Niet-specifieke colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa is een chronische ulceratieve-inflammatoire ziekte van het slijmvlies van de dikke darm, die vaker wordt gekenmerkt door bloederige diarree. Extra-intestinale symptomen van colitis ulcerosa, vooral artritis, kunnen worden waargenomen. Het langetermijnrisico op het ontwikkelen van darmkanker is hoog. De diagnose wordt gesteld met een colonoscopie. Behandeling van niet-specifieke colitis ulcerosa omvat 5-ASA, glucocorticoïden, immunomodulatoren, anticytokines, antibiotica en soms een chirurgische behandeling.

[1], [2]

Wat veroorzaakt niet-specifieke colitis ulcerosa?

De oorzaken van niet-specifieke colitis ulcerosa zijn onbekend. Vermoedelijke etiologische factoren zijn infectie ( virussen, bacteriën ), irrationele voeding (een dieet dat arm is aan voedingsvezels). Veel mensen beschouwen de laatste factor als een predispositie voor de ontwikkeling van de ziekte.

Oorzaken van niet-specifieke colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa begint meestal met het rectum. De ziekte kan alleen worden beperkt tot het rectum (ulceratieve proctitis) of voortgang in de proximale richting, soms met betrekking tot de gehele dikke darm. Zelden treft de hele dikke darm.

Ontsteking met ulceratieve colitis vangt het slijmvlies en de submucosa op, en tussen het normale en aangetaste weefsel blijft een duidelijke grens over. Alleen in ernstige gevallen is de spierlaag bij het proces betrokken. In de vroege stadia ziet het slijmvlies erythemateus, fijnkorrelig en los met een verlies van normaal vaatpatroon en vaak met ongeordende bloedingzones. Grote ulceratie van het slijmvlies met overvloedig etterend exsudaat kenmerkt het ernstige verloop van de ziekte. Eilandjes met betrekking tot normale of hyperplastische ontstoken slijmvliezen (pseudopolyps) steken uit boven zones van ulcerated muceus membraan. De vorming van fistels en abcessen wordt niet waargenomen.

Fulminante colitis ontwikkelt zich in het geval van transmurale ulceratie, waarbij lokale ileus en peritonitis ontstaan. Gedurende de periode van enkele uren tot enkele dagen verliest de dikke darm de spierspanning en begint te worden gedilateerd.

Een toxisch megacolon (of toxische dilatatie) verwijst naar een noodpathologie waarbij ernstige transmurale ontsteking leidt tot dikkedilatatie en soms perforatie. Dit gebeurt vaak wanneer de transversale diameter van de dikke darm tijdens de exacerbatieperiode meer dan 6 cm bedraagt. Deze aandoening treedt meestal spontaan op tijdens zeer ernstige colitis, maar kan worden veroorzaakt door opiaten of anticholinergische middelen tegen diarree. Perforatie van de dikke darm verhoogt de letaliteit aanzienlijk.

Pathogenese van niet-specifieke colitis ulcerosa

Symptomen van niet-specifieke colitis ulcerosa

Bloedige diarree met variërende intensiteit en duur wordt afgewisseld met asymptomatische intervallen. Gewoonlijk begint exacerbatie acuut met frequente verlangens naar ontlasting, matige krampende pijn in de onderbuik, bloed en slijm in de ontlasting worden gevonden. Sommige gevallen ontwikkelen zich na infecties (bijv. Amebiasis, bacteriële dysenterie).

Als ulceratie is beperkt recto-sigmoid afdelingsvoorzitter kan normaal, dicht en droog, maar tussen de ontlasting worden rectaal slijm kunnen worden vrijgegeven met een vleugje van rode bloedcellen en witte bloedcellen. Veel voorkomende symptomen van colitis ulcerosa zijn afwezig of mild. Als de ulceratie in de proximale richting voortschrijdt, wordt de stoelgang vloeiender en komt vaker 10 keer per dag of meer voor bij ernstige spastische pijnen en angstige patiënten met tenesmus, ook 's nachts. De ontlasting kan waterig zijn en slijm bevatten en bestaat vaak bijna volledig uit bloed en etter. In ernstige gevallen kunnen patiënten binnen een paar uur veel bloed verliezen dat dringend nodig is voor transfusie.

Fulminante colitis manifesteert zich door plotselinge ernstige diarree, koorts tot 40 ° C, buikpijn, tekenen van peritonitis (bijv. Beschermende spanning, peritoneale symptomen) en ernstige toxiciteit.

Veel voorkomende symptomen van colitis ulcerosa zijn meer kenmerkend voor ernstige ziekten en omvatten malaise, koorts, bloedarmoede, anorexia en gewichtsverlies. Extra-intestinale manifestaties (vooral aan de gewrichten en de huid) treden altijd op in de aanwezigheid van algemene symptomen.

Symptomen van niet-specifieke colitis ulcerosa

Diagnose van niet-specifieke colitis ulcerosa

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Initiële manifestaties van niet-specifieke colitis ulcerosa

De diagnose wordt verwacht bij de ontwikkeling van typische symptomen en tekenen, vooral als de ziekte gepaard gaat met extraintestinale manifestaties of soortgelijke episodes in de anamnese. Colitis ulcerosa moet worden gedifferentieerd van de ziekte van Crohn en andere oorzaken van acute colitis (bijv. Infectie, bij ischemie bij ouderen).

Bij alle patiënten moet de ontlasting voor darmpathogenen worden onderzocht en Entamoeba histolytica moet onmiddellijk na het ledigen van de ontlasting worden uitgesloten . In geval van verdenking van amoebiasis, moeten aankomsten uit epidemiologische gebieden worden onderzocht op serologische titers en biopsiemonsters. Bij een eerder antibioticumgebruik of een recente ziekenhuisopname is het noodzakelijk studies met ontlasting uit te voeren voor Clostridium difficile toxine . Patiënten met een verhoogd risico moeten worden gescreend op HIV, Gonorroe, Herpes-virus, Chlamydia en Amoebiasis. Bij patiënten die immunosuppressieve geneesmiddelen, dient te worden geschrapt opportunistische infecties (bijv., Cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) of Kaposi-sarcoom. De ontwikkeling van colitis is mogelijk bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken; Dergelijke colitis verdwijnt meestal spontaan na de uitsluiting van hormoontherapie.

Sigmoscopy moet worden uitgevoerd ; deze studie stelt u in staat om de colitis visueel te bevestigen en de cultuur direct te nemen voor bacteriologische inenting en microscopische evaluatie, evenals voor biopsie van de getroffen gebieden. Zowel visueel onderzoek als biopsie kunnen echter niet informatief zijn in de diagnose, omdat vergelijkbare laesies optreden bij verschillende soorten colitis. Ernstige perianale laesies, verminderde rectale functie, geen bloeding en asymmetrische of segmentale laesies van de dikke darm duiden op de ziekte van Crohn, niet op colitis ulcerosa. Voer niet onmiddellijk een colonoscopie uit; het moet worden uitgevoerd volgens de indicaties in het geval dat een ontsteking zich verspreidt naar de delen van de proximale darm buiten het bereik van de sigmoidoscoop.

Het is noodzakelijk om laboratoriumonderzoeken uit te voeren om anemie, hypoalbuminemie en verstoring van de elektrolytenbalans te identificeren. Functionele levertesten kunnen een toename in het niveau van alkalische fosfatase en y-glutamyltranspeptidase aantonen , wat een mogelijke ontwikkeling van primaire scleroserende cholangitis suggereert. Perinucleaire cytoplasmatische antineutrofielenantilichamen zijn relatief specifiek (60-70%) voor colitis ulcerosa. Antisaccharomyces cerevisiae- antilichamen zijn relatief specifiek voor de ziekte van Crohn. Deze tests maken echter geen onderscheid tussen deze twee ziekten en worden niet aanbevolen voor routinematige diagnose.

Röntgenonderzoeken zijn niet diagnostisch, maar laten ons soms afwijkingen vaststellen. Conventionele radiografie van de buikholte kan mucosaal oedeem, verlies van gaustratie en de afwezigheid van een gevormde ontlasting in de aangedane darm visualiseren. Irrigoscopie geeft vergelijkbare veranderingen aan, maar duidelijker, en kan ook zweervorming aantonen, maar het mag niet worden uitgevoerd in de acute periode van de ziekte. Een korte, stijve dikke darm met een atrofisch of pseudopolypositief slijmvlies wordt vaak waargenomen na meerdere jaren van de ziekte. Rontgensignalen "vingerafdrukken" en segmentale laesies duiden meer op intestinale ischemie of mogelijk op Crohn-colitis dan op colitis ulcerosa.

Terugkerende symptomen van niet-specifieke colitis ulcerosa

Patiënten met een vastgestelde diagnose van de ziekte en terugval van typische symptomen moeten worden onderzocht, maar een brede studie is niet altijd vereist. Afhankelijk van de duur en de ernst van de symptomen kan worden uitgevoerd sigmoïdoscopie of colonoscopie, en bloedonderzoek. Bacteriologisch onderzoek moet worden uitgevoerd op de stoel microflora, eieren en parasieten en studies over toxine uitgevoerd C. Difficile in het geval van atypische kenmerken of herhaling van de symptomen na versterking langdurige remissie, tijdens een besmettelijke ziekte, of na het gebruik van antibiotica als product beschikbaar is klinisch vermoeden van de ziekte.

Fulminante symptomen van niet-specifieke colitis ulcerosa

Patiënten moeten verder worden onderzocht in het geval van ernstige acute exacerbaties. Het is noodzakelijk om radiografie van de buikholte uit te voeren in de positie op de rug en in de verticale positie van het lichaam; In dit geval is het mogelijk om een megacolon of geaccumuleerd gas in het lumen te identificeren, waarbij de volledige lengte van het paralytische segment van de dikke darm volledig wordt opgevuld als gevolg van verlies van spierspanning. Colonoscopie en irrigatie moeten worden vermeden vanwege het risico van perforatie. Het is noodzakelijk om een algemene bloedtest uit te voeren, ESR, elektrolyten, protrombinetijd, APTT, bloedgroep en cross-test op compatibiliteit te bepalen.

De patiënt moet worden gecontroleerd vanwege de mogelijkheid peritonitis of perforatie te ontwikkelen. Het uiterlijk van het symptoom percussie "verdwijning lever saaiheid" kan het eerste teken van gratis kpinicheskim perforatie, met name bij patiënten bij wie abdominale symptomen van colitis ulcerosa kan niet worden uitgedrukt als gevolg van het gebruik van hoge doses glucocorticoïden zijn. Radiografie van de buikholte zou elke 1 of 2 dagen uitgevoerd om de uitzetting van de dikke darm, het gas in het lumen, en detectie van vrije lucht in de buikholte te controleren.

Diagnose van niet-specifieke colitis ulcerosa

Behandeling van colitis ulcerosa

Algemene behandeling van colitis ulcerosa

De uitsluiting van rauwe groenten en fruit beperkt het trauma van het ontstoken slijmvlies van de dikke darm en kan de symptomen verminderen. Uitschakeling van melk uit het voedsel kan effectief zijn, maar mag niet worden voortgezet als er geen effect is. Loperamide oraal 2,0 mg 2-4 maal daags is geïndiceerd met een relatief milde diarree; hogere doses voor orale toediening (4 mg 's ochtends en 2 mg na elke stoelgang) kunnen nodig zijn voor intensievere diarree. Geneesmiddelen tegen diarree moeten in extreme gevallen met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt, omdat ze de ontwikkeling van toxische dilatatie kunnen versnellen.

Laesies van de linkerflank van de dikke darm

Voor de behandeling van patiënten met colitis of proctitis vermeerderen proximaal niet boven de milt hoek gebruikt klysma met 5-aminosalicylzuur (5-ASA, mesalamine) één of twee keer per dag, afhankelijk van de ernst van het proces. Zetpillen zijn effectief bij meer distale laesies en patiënten geven er meestal de voorkeur aan. Wist met glucocorticoïden en budesonide zijn minder effectief, maar zou ook moeten worden gebruikt als behandeling met 5-ASA niet effectief en tolerant is. Wanneer remissie wordt bereikt, neemt de dosering langzaam af tot een onderhoudsniveau.

In theorie kan voortgezette orale toediening van 5-ASA effectief zijn in het verminderen van de waarschijnlijkheid van verspreiding van de ziekte naar de proximale colon.

Matige of gemeenschappelijke nederlaag

Patiënten met een ontsteking die zich proximaal tot de milthoek of de hele linkerflank uitstrekt, ongevoelig voor lokale middelen, moeten naast klysma's met 5-ASA orale toediening van 5-ASA krijgen. Hoge doses glucocorticoïden worden toegevoegd bij ernstigere manifestaties; Na 1-2 weken daalt de dagelijkse dosis met ongeveer 5-10 mg per week.

Ernstig verloop van de ziekte

Patiënten met meer dan 10 keer per dag een bloedige ontlasting, tachycardie, hoge koorts en ernstige buikpijn moeten worden opgenomen in het ziekenhuis voor intraveneuze behandeling met hoge doses glucocorticoïden. De behandeling van colitis ulcerosa met 5-ASA kan worden voortgezet. Een intraveneuze vloeistoftransfusie is noodzakelijk voor uitdroging en bloedarmoede. Patiënten moeten onder toezicht staan om de ontwikkeling van het toxische megacolon te volgen. Parenterale verhoogde voeding wordt soms gebruikt als voedselhulp, maar het doet er niet toe als primaire therapie; Patiënten die geen intolerantie voor voedsel hebben, moeten oraal worden gevoed.

Patiënten die gedurende 3-7 dagen geen effect van behandeling hebben, worden intraveneuze toediening van cyclosporines of chirurgische behandeling getoond. Wanneer de behandeling effectief is, worden patiënten gedurende ongeveer één week overgezet op oraal prednisolon met 60 mg eenmaal daags en afhankelijk van het klinische effect kan de dosis geleidelijk worden verlaagd bij overdracht naar een poliklinische behandeling.

Fulminante colitis

Met de ontwikkeling van fulminante colitis of met een vermoedelijke toxische megacolon:

1. alle geneesmiddelen tegen diarree zijn uitgesloten;
2. verboden voedselinname en intestinale intubatie met een lange sonde met periodieke aspiratie;
3. een actieve intraveneuze transfusie van vloeistoffen en elektrolyten wordt voorgeschreven, inclusief een 0,9% oplossing van NaCl en kaliumchloride; indien nodig, bloedtransfusie;
4. intraveneuze hoge doses glucocorticoïden en
5. antibiotica (bijv. Metronidazol 500 mg intraveneus om de 8 uur en ciprofloxacine 500 mg IV om de 12 uur).

De patiënt moet in het bed worden gedraaid en de positie elke 2-3 uur met een draai op de buik veranderen om het gas door de dikke darm te verdelen en de progressie van zwelling te voorkomen. Het kan ook effectief zijn om een zachte rectale buis te gebruiken, maar de manipulatie moet uiterst zorgvuldig worden uitgevoerd om de darmperforatie niet te veroorzaken.

Als intensieve therapie niet binnen 24-48 uur tot significante verbetering leidt, is een chirurgische behandeling noodzakelijk; anders kan de patiënt overlijden aan sepsis als gevolg van perforatie.

Ondersteunende therapie voor colitis ulcerosa

Na effectieve behandeling van exacerbatie neemt de dosis glucocorticoïden af en wordt, afhankelijk van het klinische effect, geannuleerd; ze zijn niet effectief als ondersteunende therapie. Patiënten dienen 5-ASA oraal of rectaal te nemen, afhankelijk van de lokalisatie van het proces, aangezien de onderbreking van onderhoudstherapie vaak leidt tot een recidief van de ziekte. De intervallen tussen rectale toediening van het medicijn kunnen geleidelijk worden verhoogd tot 1 keer in 2-3 dagen.

Patiënten die glucocorticoïden niet kunnen afschaffen, moeten worden overgezet naar azathioprine of 6-mercaptopurine.

Chirurgische behandeling van niet-specifieke colitis ulcerosa

Bijna een derde van de patiënten met gevorderde colitis ulcerosa moet uiteindelijk een chirurgische behandeling ondergaan. Totale colectomie is een behandelingsmethode: levensverwachting en kwaliteit van leven worden hersteld tot een statistische norm, de ziekte komt niet terug (in tegenstelling tot de ziekte van Crohn) en het risico op het ontwikkelen van darmkanker is geëlimineerd.

Nood-colectomie is geïndiceerd met massieve bloeding, fulminante toxische colitis of perforatie. Subtotale colectomie met ileostomie en rectosigmoid hechten het einde van de colon of fistel zijn conventionele veredeling selectieprocedures, aangezien de meeste patiënten in kritieke toestand, niet in staat om uitgebreidere ingreep bewegen. Recto-sigmoïde fistels kunnen later worden gesloten of worden gebruikt om een ileorektale anastomose met een geïsoleerde lus te vormen. Een intact gedeelte van het rectum kan niet onbeperkt zonder controle worden gelaten vanwege het risico van ziekteactivering en kwaadaardige degeneratie.

Electieve chirurgie wordt aangegeven wanneer een hoge mate van mucosale dysplasie, bevestigd door twee pathologen, expliciet kanker, klinisch significante vernauwing in darmen, vertraagde groei bij kinderen, dikwijls ernstige chronische verloop van de ziekte, leiden tot invaliditeit of afhankelijkheid van corticosteroïden. Soms zijn ernstige, geassocieerd met colitis, extra-intestinale manifestaties (bijv. Gangreneuze pyodermie) ook een indicatie voor chirurgische behandeling. De selectieve voorkeursprocedure bij patiënten met een normale sfincterfunctie is een reductieve proctocollectomie met het opleggen van ileorektale anastomose. Deze operatie creëert een darmreservoir in het bekken of de zak van het distale ileum dat verbinding maakt met de anus. Een intacte sluitspier behoudt een blokkerende functie, meestal met 8-10 stoelgang per dag. Ontsteking van de gecreëerde zak is een gevolg van de ontstekingsreactie waargenomen na deze interventie bij ongeveer 50% van de patiënten. Dit wordt verondersteld geassocieerd te zijn met overmatige bacteriegroei en is onderhevig aan antibacteriële behandeling (bijvoorbeeld chinolonen). Probiotica hebben beschermende eigenschappen. De meeste gevallen van ontsteking van de zak zijn goed te behandelen, maar in 5-10% van de gevallen is er geen effect vanwege intolerantie voor medicamenteuze behandeling. Alternatieve chirurgische methoden omvatten ileostoma met een darmreservoir (door babybedjes) of, vaker, traditionele ileostoma (volgens Brooke).

Fysieke en psychologische problemen die gepaard gaan met elke vorm van colonresectie moeten worden opgelost en er moet voor worden gezorgd dat de patiënt voldoet aan alle aanbevelingen en de psychologische ondersteuning krijgt die nodig is voor en na de operatie.

Behandeling van colitis ulcerosa

Welke prognose heeft colitis ulcerosa?

Meestal verloopt colitis ulcerosa chronisch met recidieven van exacerbaties en remissies. Bij ongeveer 10% van de patiënten ontwikkelen zich de eerste aanvallen van de ziekte acuut met massale bloedingen, perforaties of sepsis en toxemia. Volledige regeneratie na een enkele episode wordt waargenomen bij 10%.

Bij patiënten met gelokaliseerde ulceratieve proctitis is de prognose gunstiger. Ernstige systemische manifestaties, intoxicatiecomplicaties en neoplastische regeneratie zijn onwaarschijnlijk en op de lange termijn wordt de verspreiding van de ziekte slechts bij ongeveer 20-30% van de patiënten waargenomen. Chirurgische interventie is zelden vereist en de levensverwachting ligt binnen de statistische norm. Het beloop van de ziekte kan echter koppig blijken te zijn en minder vatbaar voor behandeling. Aangezien de gebruikelijke vorm van colitis ulcerosa kan beginnen met het rectum en proximaal kan voortschrijden, kan de proctitis bovendien niet langer dan zes maanden als een beperkt proces worden beschouwd. Het beperkte proces, dat later vordert, is vaak zwaarder en intoleranter voor behandeling.

Darmkanker

Het risico op het ontwikkelen van darmkanker is evenredig aan de duur van de ziekte en de mate van de dikke darm, maar niet noodzakelijkerwijs aan de activiteit van de ziekte. Kanker begint meestal 7 jaar na het begin van de ziekte te verschijnen bij patiënten met gevorderde colitis. De totale kans op kanker is ongeveer 3% in 15 jaar vanaf het begin van de ziekte, 5% in 20 jaar en 9% in 25 jaar, met een jaarlijks risico op kanker met ongeveer 0,5-1% na 10 jaar ziekte. Hoogstwaarschijnlijk is het risico op het ontwikkelen van kanker bij patiënten met colitis uit de kindertijd afwezig, ondanks een langere periode van de ziekte.

Regelmatige colonoscopie, bij voorkeur tijdens remissie, is geïndiceerd voor patiënten met een ziekteduur van meer dan 8-10 jaar (met uitzondering van geïsoleerde proctitis). Endoscopische biopsie moet om de 10 cm langs de hele lengte van de dikke darm worden uitgevoerd. Elke mate van vastgestelde dysplasie in het aangetaste gebied van de colitis is vatbaar voor progressie naar ernstiger neoplasie en zelfs kanker en is een strikte indicatie voor totale colectomie; Als de dysplasie strikt beperkt is tot een enkele zone, wordt de poliep volledig verwijderd. Het is belangrijk om gevestigde neoplastische dysplasie te differentiëren van reactieve of secundair regeneratieve atypie bij ontsteking. Als dysplasie echter duidelijk is gedefinieerd, is een vertraagde colectomie ten gunste van de follow-up een risicovolle strategie. Pseudopolypes hebben geen prognostische betekenis, maar kunnen moeilijk zijn bij differentiële diagnose met neoplastische poliepen; dus, elke verdachte poliep is onderhevig aan een excisiebiopsie.

De optimale frequentie van colonoscopische observatie is niet gedefinieerd, maar sommige auteurs bevelen een studie aan om de 2 jaar gedurende 2 decennia van de ziekte en vervolgens jaarlijks.

Langdurige overleving na de vastgestelde diagnose van kanker geassocieerd met colitis ulcerosa is ongeveer 50%, wat in het algemeen vergelijkbaar is met colorectale kanker in de algemene populatie.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]