Diabetes mellitus: een overzicht van informatie

Diabetes mellitus is een syndroom van chronische hyperglycemie, dat zich ontwikkelt als gevolg van de effecten van genetische en exogene factoren. De ziekte wordt veroorzaakt door een schending van de secretie van insuline en een verschillende mate van perifere insulineresistentie, wat leidt tot hyperglycemie. Vroege symptomen zijn geassocieerd met hyperglycemie en omvatten polydipsie, polyfagie en polyurie.

Verdere complicaties omvatten angiopathie, perifere neuropathie en een predispositie voor infectieuze processen. De diagnose is gebaseerd op het bepalen van het glucosegehalte. De behandeling omvat dieet, lichaamsbeweging en glucoseverlagende medicijnen, waaronder insuline en orale antihyperglycemische geneesmiddelen. De prognose is anders en hangt af van de mate van glucoseregulatie.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

De prevalentie van de ziekte is 1-3% onder de bevolking van verschillende landen en etnische groepen. De incidentie van diabetes bij kinderen en adolescenten varieert van 0,1 tot 0,3%. Rekening houdend met niet-gediagnosticeerde vormen, bereikt de prevalentie ervan in sommige landen meer dan 6%.

Tot op heden hebben meer dan 120 miljoen mensen diabetes over de hele wereld. Jaarlijks is het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen 6-10% in verhouding tot het totale aantal patiënten, wat leidt tot een verdubbeling om de 10-15 jaar. In economisch ontwikkelde landen is diabetes mellitus in dit opzicht niet alleen een medisch, maar ook een sociaal probleem geworden.

De incidentie van de ziekte hangt grotendeels af van de leeftijd. Het aantal patiënten met diabetes mellitus tot 15 jaar is 5% van de totale populatie van diabetici. Patiënten ouder dan 40 jaar zijn goed voor ongeveer 80% en ouder dan 65 jaar - 40% van het totale contingent patiënten.

Het effect van seks heeft weinig effect op de frequentie van juveniele diabetes, en met de toenemende leeftijd is er een overwicht van zieke vrouwen in Europa, de Verenigde Staten en Afrika. In Japan, India en Maleisië komt diabetes vaker voor bij mannen, en in Mexico, bij de Amerikaanse Indianen, is het hetzelfde voor beide geslachten. Obesitas bij volwassenen, hyperlipidemie, hyperinsulinemie, arteriële hypertensie hebben een significante invloed op de prevalentie van diabetes bij volwassenen. De combinatie van verschillende risicofactoren significant (in 28,9 keer) verhoogt de kans op het ontwikkelen van klinische diabetes.

Nationale en geografische factoren beïnvloeden ook de prevalentie van de ziekte. In sommige landen van Zuidoost-Azië, Oceanië, Noord-Afrika en de Eskimo's komt diabetes dus veel minder vaak voor dan in Europa en de VS.

[6], [7], [8], [9], [10],

Oorzaken diabetes mellitus

De eerste indicatie van de erfelijke aard van diabetes dateert uit de 17e eeuw. De eerste hypothese over het erfelijke karakter van de ziekte werd geformuleerd door Wegeli (1896). Intensieve studie van het erfelijke karakter van diabetes begon echter pas in de jaren 20-30 van deze eeuw en in de jaren zestig werd bewezen dat de belangrijkste etiologische factor van deze ziekte genetisch bepaald is. Bewijs van zijn erfelijk is het overwicht van de familie-gebaseerde frequentie over de prevalentie van diabetes in de bevolking, en de prevalentie van concordantie tussen eeneiige tweelingen in vergelijking met dizygotic.

. G. 1974 Nerup J. Et al, AG Gudworth en J.C. Woodrow gevonden in associatie locus leukocyt histocompatibiliteitantigenen met diabetes type I diabetes - insuline (VOL) en de afwezigheid bij patiënten met niet-insuline-afhankelijke diabetes type II diabetes. Deze auteurs toonden aan dat de prevalentie van HLA-B8 was antigeen bij patiënten met diabetes type I 49%, en bij gezonde - 31%, een HLA-B15 - 21% en 10% respectievelijk. Verdere studies bevestigen deze bevindingen en het mogelijk om de prevalentie van patiënten met type I diabetes en andere HLA-antigenen D-, DR- en DQ-loci van belang vast te stellen. Dus in patiënten VOL met een hogere frequentie in vergelijking met de controlegroep van gezonde H1a geïdentificeerde proteïnes - DW3, DRw3, DW4, DRw4. De aanwezigheid van de onderzochte haplotypen B8 en B15 verhoogd risico van diabetes is 2-3 maal, B8 en B15 tegelijkertijd - ongeveer 10 maal. De aanwezigheid van haplotypes DW3 / DRw3 verhoogd relatief risico 3,7 maal, DW4 / DRw4 - in een 4,9, een DW3 / DRw4 - 9,4 maal.

Studies van monozygote tweelingen, afhankelijk van het type diabetes mellitus, toonden aan dat de frequentie van concordantie bij diabetes type II significant hoger is (48 van de 55) dan bij tweelingen met type I (80 van 147). De resultaten van daaropvolgende observaties geven aan dat de concordantie van monozygote tweelingen met type II diabetes 100% bereikt (met toenemende leeftijd) en met type I - 10-50%. Het percentage concordantie tussen tweelingen, patiënten met spiraaltje, is veel hoger dan bij dizygoten of broers en zussen, wat de genetische genese van de ziekte bevestigt. Een vrij hoog percentage van onenigheid is echter een sterk argument ten gunste van andere factoren.

De resultaten van de studie maakten het mogelijk om genetische heterogeniteit van diabetes mellitus en een type I diabetes marker te onthullen. Maar de vraag van genetische markers (HLA-antigenen) kunnen nog niet worden beschouwd als volledig opgelost, zoals het in 90-100% van de patiënten met aanleg voor diabetes moeten worden opgespoord, en afwezig in gezonde. Interpretatieproblemen "diabetogenic» HLA-fenotypen ligt in het feit dat naast de HLA-B-locus antigenen en D, veel voorkomende diabetes type I, HLA-antigenen gedetecteerd, waardoor een beschermend effect dat het optreden van diabetes voorkomen. Dus HLA B7 bij patiënten met type 1 diabetes werd alleen bij 13% en bij gezonde patiënten gedetecteerd - bij 27%. Het relatieve risico op diabetes bij HLA B7-dragers was 14,5 keer lager dan bij degenen met HLA B7 die afwezig waren. Andere HLA-antigenen, A3, DW2 en DRw2, hebben ook een beschermend effect. Lopend onderzoek communicatie HLA-antigenen met diabetes hebben aangetoond dat vaker dan in de bevolking, bij patiënten met type I diabetes vond HLA A2, B18 en CW3.

Al het bovenstaande creëert grote moeilijkheden bij het voorspellen van het relatieve risico van diabetes in verschillende varianten van het HLA-fenotype, dat zowel diabetische als tentatieve varianten van HLA-antigeenloci omvat. Leukocyt histocompatibiliteitantigenen bepalen individueel immunologische reactie van het organisme op verschillende antigenen en niet direct gerelateerd aan koolhydraat metabolisme.

Set van HLA-antigenen iedereen bestuurd door een complex van genen gelokaliseerd op de korte arm van chromosoom 6, evenals een zeldzame vorm van properdin (BfF-1) gedetecteerd in 23% van de patiënten met type 1 diabetes, vergeleken met 2% in een populatie. Suggereren dat HLA-fenotype bij diabetes is de genetische determinanten van de gevoeligheid van pancreatische beta-cellen of andere virale antigenen, en weerspiegelt de aard van de immunologische respons van het organisme.

Tijdens het bestuderen van de kenmerken van HLA-fenotypen bij patiënten met type I diabetes, werd zijn genetische heterogeniteit gevonden. Dragers van HLA B8 hadden dus vaak een verband met Dw3, wat correleerde met concordantie in monozygote tweelingen. Deze werd gekarakteriseerd door "afwezigheid van antilichamen tegen exogene insuline, steeds vaker microangiopathie, combinatie met andere auto-immuunziekten, de aanwezigheid van antilichamen tegen cellen van de alvleesklier en een verminderde incidentie van de B7-antigeen eilandje. HLA B15 wordt vaak gecombineerd met Cw3. Opgemerkt wordt de aanwezigheid van antilichamen tegen exogene insuline microangiopathie gemeenschappelijke frequentie, afwezigheid van begeleidende auto-immuunziekte, invalshoek en HLA B7-antigeen detectie volgens overeenstemmende en strijdige eeneiige tweelingen diabetes.

De belangrijkste factoren die het begin van diabetes type I met een genetische aanleg tot gevolg hebben, zijn virale infecties.

In het hart van type II diabetes heeft ook een genetische aanleg, die wordt bevestigd door 100% concordantie van monozygote tweelingen. De genetische marker ervan is tot nu toe echter nog niet gevonden, hoewel er gegevens zijn over de lokalisatie van genen van type II diabetes in chromosoom 11. De belangrijkste oorzaak hiervan is obesitas.

De aard van de overerving van diabetes type I en II is niet helemaal duidelijk. De kwestie van polygene overerving wordt besproken, waarbij genetische factoren (polygenen) en exogeen (exogeen) met elkaar in verband staan en deelnemen aan de manifestatie van de ziekte. Bepaalde omgevingsfactoren (ziekteverwekkers) moeten worden gekoppeld aan genetische factoren zodat polygenisch deterministische symptomen of aanleg voor de ziekte worden gerealiseerd.

Meer definitieve conclusies over de manieren van overerving van type I diabetes kunnen worden gemaakt na het bestuderen van de aard van HLA-fenotypen in verwanten van probands (in een groot aantal stambomen). Gegeven de beschikbare gegevens verkregen uit de identificatie van klinische vormen van diabetes, kunnen we concluderen dat een recessief pad van overerving door generatie in de aanwezigheid van twee of meer mutante genen met onvolledige penetrantie.

De resultaten van systematische familieonderzoeken zijn op de beste manier consistent met de multifactoriële conditionaliteit van type II diabetes mellitus. Waarden die kenmerkend zijn voor de incidentie van de ziekte bij ouders van probanden en broers en zussen zijn aanzienlijk lager dan die verwacht voor recessieve of dominante overervingsroutes. Diabetes type II wordt gekenmerkt door de detecteerbaarheid van de ziekte van generatie op generatie, wat kenmerkend is voor het dominante pad van overerving. De frequentie van klinische en latente vormen van de ziekte is echter veel lager (zelfs bij kinderen van twee patiënten met diabetes van de ouders) dan bij het monogene autosomaal dominante erfdeel. Dit bevestigt opnieuw de hypothese van een multifactorieel systeem van overerving. Genetische heterogeniteit van diabetes wordt gevonden bij dieren met spontane diabetes. Aldus worden bij tamme muizen verschillende soorten gestoorde glucosetolerantie beschreven met verschillende overervingsmethoden. Goldstein en Motulsky (1975) stellen voor om een tabel met het werkelijke ziekterisico te gebruiken, berekend op basis van statistische verwerking op computers van verschillende literatuurbronnen met informatie over de incidentie van diabetes bij familieleden van diabetische probands.

[11], [12], [13], [14],

Absoluut risico voor het ontstaan van klinische diabetes

Ondervraagde	Diabetische familieleden				Absoluut risico,%
	Ouders		SIBLINGS
	één	Beide	één	Meer dan één
Het kind	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Sibs	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Risicofactoren

Diabetes mellitus type 1 correleert met verschillende virale ziekten, seizoensfactoren en deels met leeftijd, aangezien de piekincidentie van kinderen 10-12 jaar is.

Een veel voorkomende risicofactor, vooral bij het overerven van diabetes type II, is de genetische factor.

Er zijn aanwijzingen dat de overmatige inname van cyanide met voedsel (in de vorm van cassave), evenals het gebrek aan eiwitten, kan bijdragen aan de ontwikkeling van een speciaal type diabetes mellitus in tropische landen.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Pathogenese

Verminderde glucoseregulatie (verminderde glucosetolerantie of verminderde nuchtere glucose) is een intermediair, mogelijk van voorbijgaande aard, staat tussen de normale glucose metabolisme en diabetes ontwikkelt zich vaak met de leeftijd is een belangrijke risicofactor voor diabetes, en kunnen vele jaren plaatsvinden vóór het begin van de suiker diabetes. Het wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar de typische diabetische microvasculaire complicaties niet normaal ontwikkelen.

Tot op heden is niet alleen de genetische, maar ook de pathofysiologische heterogeniteit van diabetes mellitus volledig bewezen. Volgens de classificatie van de ziekte, voorgesteld door de WHO-commissie van deskundigen (1981), worden twee belangrijke pathogenetische vormen van de ziekte onderscheiden: type I-diabetes (insuline-afhankelijk) en type II diabetes (niet-insuline-afhankelijk). Pathofysiologische, klinische en genetische verschillen van deze soorten diabetes zijn weergegeven in de tabel. 8.

Kenmerken van I en II soorten diabetes mellitus

Indicatoren	Tip1	Type II
De leeftijd waarop de ziekte voorkomt	Kinderen, jeugdig	Senior, gemiddeld
Familievormen van de ziekte	Zelden	Heel vaak
Invloed van seizoensfactoren op ziektedetectie	Herfst-winterperiode	Geen
fenotype	dun	zwaarlijvigheid
haplotypes (HLA)	В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Geen verbinding gevonden
Het begin van de ziekte	snel	traag
Symptomen van de ziekte	streng	Zwak of ontbreekt
urine	Suiker en aceton	suiker
Ketoacidose	Zijn gevoelig	Resistant
Wei-insuline (IRI)	Laag of geen	Normaal of verhoogd
Antilichamen tegen eilandjescellen	aanwezig	Er zijn geen
Behandeling (basis)	Insuline	Dieet
Concordantie van monozygote tweelingen,%	50	100

Naast andere signalen worden ook significante verschillen waargenomen in de mate van concordantie (wederzijdse incidentie) van identieke tweelingen. Natuurlijk, de mate van 50% concordantie in eeneiige tweelingen in de groep patiënten met type 1 diabetes aanzienlijk hoger dan bij eiige tweelingen of siblings, wat aangeeft dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van de ziekte. De discordantie in deze groep van tweelingen, die 50% is, geeft de grotere rol aan van andere factoren (naast genetische factoren), bijvoorbeeld virale ziekten. Er wordt gesuggereerd dat het HLA-systeem een genetische determinant is die de gevoeligheid van de beta-cellen van de alvleesklier voor virale antigenen bepaalt, of de mate van antivirale immuniteit weerspiegelt.

Diabetes type 1 is dus het gevolg van de aanwezigheid van mutante diabetische genen in chromosoom 6, gerelateerd aan het HLA-systeem, dat de individuele, genetisch geconditioneerde respons van het organisme op verschillende antigenen bepaalt. Mutante genen zijn blijkbaar geassocieerd met het HLAD-segment. Verder diabetogene HLA haplotypes, gedetecteerd en loopvlak leukocyt antigenen, bijvoorbeeld, HLA B7 en A3, DR2, die de ontwikkeling van diabetes kunnen belemmeren, ondanks de aanwezigheid van gemuteerde genen. Het risico op het ontwikkelen van diabetes is aanzienlijk groter bij patiënten met twee HLA-B8 en B15 dan bij één van hen.

Ondanks het feit dat type I diabetes wordt gekenmerkt door associatie met HLA-antigenen en bepaalde klinische en pathofysiologische parameters, is het heterogeen. Afhankelijk van de pathogenetische kenmerken is diabetes type I onderverdeeld in twee subtypes: 1a en Ib. Subtype la is geassocieerd met een defect van antivirale immuniteit, dus de pathogenetische factor is een virale infectie die de vernietiging van bètacellen van pancreaseilandjes veroorzaakt. Er wordt aangenomen dat pokkenvirussen, Coxsackie B, adenovirus tropisme hebben op het eilandjesweefsel van de pancreas. Vernietiging van eilandjes na een virale infectie wordt bevestigd door eigenaardige veranderingen in de pancreas in de vorm van "insulites", uitgedrukt in infiltratie door lymfocyten en plasmacellen. Wanneer er een "virale" diabetes in het bloed is, worden circulerende auto-antilichamen tegen eilandjesweefsel gevonden. In de regel verdwijnen de antilichamen na 1-3 jaar.

Diabetes 1b is 1-2% in relatie tot alle patiënten met diabetes. Dit subtype van diabetes wordt beschouwd als een manifestatie van een autoimmuunziekte, zoals blijkt uit de frequente combinatie van diabetes type 1b met andere autoimmuun endocriene en niet endocriene ziekten: chronische primaire hypocorticoidism, hypogonadisme, Ziekte van Hashimoto, toxische krop, hypoparathyroïdisme, vitiligo, pernicieuze anemie, alopecia areata, reumatoïde artritis. Bovendien circuleren eilandjes weefsel auto-antilichamen gedetecteerd klinische diabetes te identificeren en in het bloed van patiënten gedurende vrijwel de gehele periode van ziekte. Pathogenese 1B subtype van diabetes geassocieerd met gedeeltelijke genetisch bepaalde afwijking bij immuun bewakingssysteem, bijv. E. Een tekort van T-suppressor lymfocyten, die gewoonlijk voorkomen dat de ontwikkeling forbidnyh klonen van T-lymfocyten tegen lichaamseigen eiwitten van het lichaam.

Verschillen tussen de 1a- en 1 _b -subtype van diabetes bevestigde de overheersing van HLA B15, DR4 subtype bij 1a-en HLA B8, DR3 - ten 1b-subtype. Aldus wordt het subtype la van diabetes veroorzaakt door een schending van de immuunrespons van het lichaam tegen bepaalde exogene antigenen (viraal) en is het subtype Ib een orgaanspecifieke auto-immuunziekte.

Type II diabetes (niet van insuline afhankelijke) wordt gekenmerkt door een hoge concentratie familiale vormen van de ziekte, een significant effect op de manifestirovanie omgevingsfactoren, de belangrijkste daarvan is obesitas. Aangezien dit type diabetes gecombineerd met hyperinsulinemie, de patiënten voorrang lipogenese processen die bijdragen aan obesitas. Dus aan de ene kant is het een risicofactor, en aan de andere kant - een van de vroege tekenen van diabetes. Het insulineafhankelijke type diabetes is ook pathogenetisch heterogeen. Bijvoorbeeld, het klinisch syndroom van chronische hyperglycemie, hyperinsulinemie en obesitas kunnen optreden wanneer overmatige afscheiding van cortisol ( ziekte van Cushing ), groeihormoon (acromegalie), glucagon (glyukogonoma) overproductie van antilichamen tegen endogeen insuline, in bepaalde hyperlipidemie, enzovoort. D. De klinische verschijnselen van type II diabetes worden uitgedrukt in de chronische hyperglycemie die goed behandelbaar dieet helpt om het lichaamsgewicht te verminderen. Gewoonlijk worden ketoacidose en diabetische coma bij patiënten niet waargenomen. Omdat diabetes type II komt voor bij mensen ouder dan 40 jaar, de algemene toestand van de patiënten en hun vermogen om te werken vaak, hangt af van de bijbehorende ziekten: hoge bloeddruk en atherosclerose complicaties die optreden bij patiënten met diabetes is vele malen vaker voor dan in de algemene bevolking de juiste vozrastnoydruppy. Het aandeel van patiënten met type II diabetes is ongeveer 80-90%).

Een van de meest ernstige uitingen van diabetes, ongeacht het type zijn diabetische microangiopathie en neuropathie. In hun pathogenese wordt een belangrijke rol gespeeld door metabole stoornissen, voornamelijk hyperglycemie, kenmerkend voor diabetes mellitus. Bepalen procédés op patiënten en de onderliggende pathogenese microangiopathie zijn glycosylering van lichaamseiwitten, verslechterde celfunctie bij niet-insuline-afhankelijke weefsels, veranderingen van de reologische eigenschappen van het bloed en hemodynamica. In de 70 jaar van deze eeuw vond het dat bij patiënten met gedecompenseerde diabetes verhoogt het gehalte aan versuikerde hemoglobine in vergelijking met gezonde. Glucose door een niet-enzymatisch proces reageert met de N-terminale aminogroep van de B-keten van hemoglobine molecuul A aan ketoamina vormen. Dit complex wordt gevonden in erytrocyten voor 2-3 maanden (erytrocyten levensduur) als een kleine fractie van hemoglobine A _1c of A _1ABC. Op dit moment bleek de mogelijkheid van verbinden aan glucose ketoamina en de A-keten van hemoglobine molecuul. Een soortgelijk proces wordt verhoogd opname van glucose in het bloed serumeiwitten (fructosamine onder vorming), celmembranen, lipoproteïne met lage dichtheid, perifere zenuwen eiwitten, collageen, elastine, lens en gedetecteerd bij de meeste patiënten met diabetes en experimentele diabetische dieren. De eiwitten van het basale membraan verandert, verhoogde de inhoud van hun endotheliale cellen, collageen aorta en de basale membraan van de nier glomeruli, niet alleen de functie van cellen te verstoren, maar ook de vorming van antilichamen bevorderen in de gemodificeerde eiwitten van de vaatwand (immuuncomplexen), die kunnen deelnemen aan de pathogenese van diabetische microangiopathie.

In de pathogenese van de verstoring van de cellulaire functie van insuline-onafhankelijke weefsels, speelt de versterkte stimulatie (tegen de achtergrond van hyperglycemie) van de enzymatische polyolroute van het glucosemetabolisme een rol. Glucose in verhouding tot zijn concentratie in het bloed komt de cellen binnen van insuline-onafhankelijke weefsels, waar het, zonder fosforylatie te ondergaan, onder invloed van het enzym aldose reductase in de cyclische alcohol - sorbitol draait. De laatste, met behulp van een ander enzym, sorbitol dehydrogenase, wordt omgezet in fructose, dat zonder de deelname van insuline wordt gebruikt. De vorming van intracellulaire sorbitol vindt plaats in de cellen van het zenuwstelsel, pericyt van de retina, alvleesklier, nieren, lens, vaatwanden die aldose-reductase bevatten. De accumulatie van overmatige hoeveelheid sorbitol in cellen verhoogt de osmotische druk, veroorzaakt cellulair oedeem en creëert omstandigheden voor het verstoren van de functie van cellen van verschillende organen en weefsels, hetgeen bijdraagt aan de verstoring van de microcirculatie.

Hyperglycemie kan metabolisme in zenuwweefsel te verstoren op verschillende manieren verlagen van de natrium-afhankelijke opname myoinositol en (of) de toename glucoseoxidatie polyol baan (myoinositol gehalte afneemt in zenuwweefsel) of metabole stoornissen fosfoinositide activiteit en natrium-kalium-ATPase. In verband met de uitbreiding van glycosylering kunnen worden verbroken tubuline microtubule functie en axonaal transport myo-inositol, zijn intracellulaire binding. Deze verschijnselen dragen bij tot de vermindering van de zenuwgeleiding, axonaal transport van cellulaire waterbalans en veroorzaken structurele veranderingen in het zenuwweefsel. Klinische variabiliteit diabetische neuropathie, niet afhankelijk van de ernst en de duur van diabetes, maakt het mogelijk om na te denken over de mogelijkheid van impact en pathogenetische factoren, zoals genetische en omgevingsfactoren (compressie van de zenuwen, alcohol en ga zo maar door. P.).

De pathogenese van diabetische microangiopathie, naast de eerder genoemde factoren kunnen een rol spelen hemostase aandoeningen. Diabetespatiënten waargenomen bloedplaatjesaggregatie toe met toenemende productie van thromboxaan ₂, verhoogd metabolisme van arachidonzuur in bloedplaatjes en hun halfwaardetijd, verslechterde prostacycline synthese verminderen endotheelcellen, verminderde fibrinolytische activiteit en een toename van vWF dat de vorming van de microtrombi kan bevorderen in de vaten. Bovendien in de pathogenese van de ziekte betrokken kan verhogen bloedviscositeit, trage bloedstroom in de retinale haarvaten en weefsel hypoxie en verminderde zuurstofafgifte van hemoglobine A1, zoals blijkt uit de reductie van 2,3-difosfoglyceraat in erytrocyten.

Naast iatogeneticheskim door voornoemde factoren in de pathogenese van diabetische microangiopathie en nefropathie kan een rol spelen en hemodynamische veranderingen microcirculatie aandoeningen. Opgemerkt wordt dat het verhogen van de capillaire bloedstroom in vele organen en weefsels (nier, retina, huid, spier en vetweefsel) in de beginfase van diabetes. Zo gaat dit gepaard met verhoogde glomerulaire filtratie in de nieren gedurende de groei transglomerulyarnogo drukgradiënt. Er is gesuggereerd dat dit proces eiwitinname kan veroorzaken bij het capillaire membraan, de accumulatie in het mesangium met daaropvolgende proliferatie en mesangium interkapillyarnomu leiden tot glomerulosclerosis. Klinisch ontwikkelen patiënten tijdelijke en vervolgens proteïnurie. Bevestiging van deze hypothese volgens de auteurs de ontwikkeling van glomerulosclerose bij experimentele diabetische dieren na gedeeltelijke nefrectomie. TN Hostetter et al. Wij hebben het volgende schema voor de reeks ontwikkeling van nierschade voorgesteld: - het verhogen van de renale bloedstroom - toenemende transglomerulyarnogo hydrostatische druk (gevolgd door de afzetting van eiwit in de vaatwand en basaalmembraan) - eiwit filtratie (albuminurie) - hyperglycemie verdikte mesangium - glomerulosclerose - een compensatoire verhoging van de filtering van de resterende glomeruli - Nier mislukking.

Diabetische microangiopathie en histocompatibiliteits-antigenen (HLA). In 20-40% van de patiënten met een looptijd van diabetes van het type 40-jarige I diabetische retinopathie afwezig is, die een belangrijke rol in de ontwikkeling van micro-angiopathie niet alleen metabole aandoeningen, maar ook de genetische factor suggereert. Door het bestuderen van de associatie van HLA-antigenen en de aanwezigheid of afwezigheid van proliferatieve diabetische retinopathie en nefropathie tegenstrijdige gegevens werden verkregen. In de meeste onderzoeken was er geen associatie van neuropathie met de aard van de gedetecteerde HLA-antigenen. Vanwege de heterogeniteit vond diabetes type I geloof dat de HLA-DR3-B8 fenotype gekenmerkt door een overwegend continu circulerende antilichamen tegen pancreaseilandjes, verhoogde vorming van circulerende immuuncomplexen, een zwakke immuunrespons heterologe insuline milde en ernstige manifestaties retinopathie. Een andere vorm van diabetes, type I met HLA-B15-fenotype CW3-DR4 niet gecombineerd met auto-immuunziekten of aanhoudende circulerende antilichamen tegen cellen eilandje en treedt op jongere leeftijd, vaak gepaard met proliferatieve retinopathie. Analyse van de gepubliceerde studies die de mogelijke associatie van HLA-antigenen bij diabetische retinopathie onderzocht bij meer dan 1000 patiënten met type I diabetes toonde dat het verhoogde risico van proliferatieve retinopathie bij patiënten met de HLA-DR4-B15 fenotype, terwijl HLA V18- het fenotype speelt een beschermende rol in relatie tot het risico op ernstige retinopathie. Dit wordt verklaard door een meer endogene insulinesecretie (C-peptide) bij patiënten met HLA-B7 en V18- fenotypes, alsook de frequente associatie met Bf-properdin allel, die is gelokaliseerd in de lange arm van chromosoom 6, en kan worden gerelateerd aan retinopathie.

Lijkschouwing

Veranderingen in het eilandapparaat van de alvleesklier ondergaan een soort evolutie, afhankelijk van de duur van diabetes mellitus. Naarmate de duur van de ziekte toeneemt bij patiënten met type I diabetes, is er een afname van het aantal en degeneratie van B-cellen met een onveranderd of zelfs toenemend gehalte aan A- en D-cellen. Dit proces is het resultaat van infiltratie van de eilandjes met lymfocyten, dwz een proces genaamd insulitis dat gerelateerd is aan de primaire of secundaire (tegen de achtergrond van virale infecties) auto-immuun pancreaslaesie. Diabetes met insulinedeficiëntie wordt ook gekenmerkt door diffuse fibrose van het eilandjessysteem (in ongeveer 25% van de gevallen), vooral wanneer diabetes wordt gecombineerd met andere auto-immuunziekten. In de meeste gevallen ontwikkelt type I diabetes mellitus de hyalinose van de eilandjes en de ophoping van hyaliene massa's tussen de cellen en rond de bloedvaten. In de vroege stadia van de ziekte zijn er foci van B-celregeneratie die volledig verdwijnt met toenemende duur van de ziekte. In een aanzienlijk aantal gevallen werd de residuele secretie van insuline, veroorzaakt door gedeeltelijke conservering van B-cellen, genoteerd. Type II diabetes wordt gekenmerkt door een zekere afname van het aantal B-cellen. In de microcirculatievaten wordt een verdikking van het basale membraan gedetecteerd als gevolg van de accumulatie van het SHIC-positieve materiaal dat wordt vertegenwoordigd door glycoproteïnen.

Retinale vaten ondergaan verschillende veranderingen afhankelijk van het stadium van retinopathie heeft van optredende microaneurysms mikrotrombozov, bloedingen en het optreden van gele afscheidingen om de vorming van nieuwe bloedvaten (neovascularisatie), fibrose en netvliesloslating na glasvochtbloeding latere vorming van fibreus weefsel.

Met diabetische perifere neuropathie wordt segmentale demyelinatie waargenomen, degeneratie van axonen en verbindingszenuwen. In sympathische ganglia worden grote vacuolen, reusachtige neuronen met degeneratiefenomenen, zwelling van dendrieten gevonden. In sympathische en parasympathische neuronen - verdikking, fragmentatie, hyperagentofilie.

De meest kenmerkende van diabetes diabetische nefropathie - nodulaire glomerulosclerose en tubulaire nefrose. Andere ziekten zoals diffuse en exsudatief glomerulaire sclerose, arteriosclerose, pyelonefritis en necrotiserende papillitis, zijn niet specifiek voor diabetes, maar zijn gecombineerd met ze vaker dan andere ziekten.

Nodulair glomerulosclerose (interkapillyarny glomerulosclerose, Kimmelstilya-Wilson syndroom) gekenmerkt door de accumulatie van PAS positieve materiaal in het mesangium als knobbeltjes op de omtrek van de takken van de glomerulaire capillairlussen en verdikking van de capillaire basaalmembraan. Dit type glomerulosclerose is specifiek voor diabetes mellitus en komt overeen met de duur ervan. Diffuse glomerulosclerose wordt gekenmerkt door verdikking van het capillaire basaalmembraan van de glomeruli van afdelingen, beperking van het lumen van de capillairen en de occlusie. Er wordt aangenomen dat diffuse glomerulosclerose kan voorafgaan aan nodulaire glomerulosclerose. Onderzoek van de nieren biopten bij patiënten met diabetes kan meestal veranderingen in de combinatie te detecteren, als een kenmerk van nodulaire en diffuse ze te verslaan.

Exudatieve glomerulosclerose uitgedrukt in de accumulatie van eosinofiele homogene materiaal lijkt fibrinoide tussen het endotheel en de basale membraan van Bowman capsule in de vorm lipogialinovyh cups. Dit materiaal bevat triglyceriden, cholesterol en PAS-positieve polysacchariden.

Typerend voor tubulaire nefrose is de accumulatie van vacuolen die glycogeen bevatten in epitheliale cellen van overwegend proximale tubuli en depositie in hun cytoplasmatische membranen van een PAC-positief materiaal. De mate van expressie van deze veranderingen correleert met hyperglycemie en komt niet overeen met de aard van de stoornissen in de tubulaire functie.

Nefrosclerose is het resultaat van atherosclerotische en arteriolosclerotische laesies van kleine slagaders en arteriolen van de nieren en wordt gevonden, volgens sectionele gegevens, in 55-80% van de gevallen tegen diabetes mellitus. Hyalinose wordt waargenomen in de efferente en afferente arteriolen van de juxtaglomerulaire inrichting. De aard van het pathologische proces verschilt niet van de overeenkomstige veranderingen in andere organen.

Necrotische papillitis is een relatief zeldzame acute vorm van pyelonefritis, gekenmerkt door ischemische necrose van de nierpapillen en veneuze trombose op de achtergrond van een hevig stromende infectie. Patiënten ontwikkelen koorts, hematurie, nierkoliek en voorbijgaande azotemie. In de urine worden vaak resten van de nierpapillen gevonden vanwege hun vernietiging. Necrotische papillitis komt veel vaker voor bij patiënten met diabetes mellitus.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Symptomen diabetes mellitus

De meest voorkomende symptomen van diabetes zijn: osmotische diurese veroorzaakt door glycosurie, wat leidt tot frequent urineren, polyurie, polydipsie, die kan evolueren tot uitdroging en orthostatische hypotensie. Ernstige uitdroging veroorzaakt zwakte, vermoeidheid, veranderingen in mentale toestand. Diabetes mellitus heeft symptomen die kunnen verschijnen en verdwijnen bij fluctuerende glucosewaarden. Polyfagie kan symptomen van diabetes vergezellen, maar is meestal niet de belangrijkste klacht van patiënten. Hyperglycemie kan ook leiden tot gewichtsverlies, misselijkheid, braken, slecht zicht, een aanleg voor bacteriële of schimmelinfecties.

Type 1-diabetes komt meestal tot uiting door symptomatische hyperglycemie en soms diabetische ketoacidose). Bij sommige patiënten is er na een acuut begin van de ziekte een lange, maar voorbijgaande fase van het glucosegehalte in de buurt van de norm ("huwelijksreis") vanwege een gedeeltelijk herstel van de insulinesecretie.

Diabetes mellitus type 2 kan symptomatische hyperglycemie manifesteren, maar vaker is het verloop van de ziekte asymptomatisch, de aandoening wordt pas onthuld wanneer de studie gepland is. Bij sommige patiënten manifesteren de eerste symptomen zich door diabetische complicaties, wat een langdurig verloop van de ziekte veronderstelt totdat een diagnose wordt gesteld. Sommige patiënten ontwikkelen aanvankelijk hyperosmolair coma, vooral tijdens stress of met verdere stoornissen in het glucosemetabolisme veroorzaakt door medicatie, zoals glucocorticoïden.

[38], [39], [40], [41]

Vormen

Classificatie van diabetes mellitus en andere categorieën van gestoorde glucosetolerantie

A. Klinische klassen

1. Diabetes mellitus:
   1. insulineafhankelijk - type I;
   2. niet-insulineafhankelijk - type II: 
      • bij personen met een normaal lichaamsgewicht;
      • met obesitas.
2. Andere soorten, waaronder diabetes mellitus, geassocieerd met bepaalde aandoeningen of syndromen:
   • alvleesklier ziekten;
   • ziekten van hormonale etiologie;
   • toestanden veroorzaakt door medicijnen of chemicaliën;
   • verandering in insulinereceptoren;
   • bepaalde genetische syndromen;
   • gemengde staten.
3. Diabetes veroorzaakt door ondervoeding (tropisch):
   • alvleesklier;
   • pancreatogenic.
4. Aantasting van glucosetolerantie (NTG):
   • bij personen met een normaal lichaamsgewicht;
   • met obesitas;
   • overtreding van glucosetolerantie, vanwege andere specifieke aandoeningen en syndromen.
5. Diabetes van zwangere vrouwen.

B. Betrouwbare risicoklassen (personen met een normale glucosetolerantie, maar met een significant verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes)

1. voorafgegaan aan schendingen van glucosetolerantie;
2. Potentiële schendingen van glucosetolerantie.

Op zijn beurt is dit type diabetes verdeeld in twee subtypen: pancreas en pancreas. De pathogenese van tropische varianten van de ziekte verschilt aanzienlijk van alle andere soorten. Het is gebaseerd op ondervoeding in de kindertijd.

Alvleesklierdiabetes is op zijn beurt verdeeld in fibrocalculant en eiwit-deficiënt. De eerste komt veel voor in India en Indonesië, voornamelijk bij mannen (3: 1) en wordt gekenmerkt door de afwezigheid van ketose in de aanwezigheid van type I diabetes. Calcinaten en diffuse fibrose van de klier zonder ontstekingsprocessen worden gevonden in de kanalen van de pancreas van patiënten. Bij dit type ziekte is er een lage secretie van insuline en glucagon en een syndroom van verminderde absorptie. Het verloop van diabetes wordt vaak gecompliceerd door ernstige perifere somatische polyneuropathie. Compensatie van de ziekte wordt bereikt door de introductie van insuline. De pathogenese van deze vorm gaat gepaard met overmatige consumptie van producten die cyaniden bevatten (cassave, sorghum, gierst, bonen) tegen de achtergrond van een tekort aan eiwitrijk voedsel. De tweede variant van pancreasdiabetes wordt eiwit-deficiënt (Jamaicaans) genoemd. Het wordt veroorzaakt door een dieet met weinig proteïnen en verzadigd vet, komt voor op de leeftijd van 20-35 jaar en wordt gekenmerkt door absolute insulinedeficiëntie, insulineresistentie (insulinebehoefte is 2 eenheden / kg) en gebrek aan ketose.

Pancreatogenic diabetes wordt veroorzaakt door overmatige inname van ijzer in het lichaam en de afzetting in de pancreas, bijvoorbeeld bij de behandeling van thalassemie (veelvuldige bloedtransfusies), alcohol, opgeslagen in metalen houders (voor bij mensen van Bantoe in Zuid-Afrika), alsmede andere factoren die secundaire veroorzaken gemahromatoz.

Samenvattend hierboven, moet nogmaals worden benadrukt dat diabetes mellitus (door analogie met hypertensie ) een syndroom is, genetisch, pathofysiologisch en klinisch heterogeen. Dit feit vereist een differentiële benadering, niet alleen in de studie van pathogenese, maar ook in de analyse van klinische manifestaties, de keuze van behandelmethoden, beoordeling van het vermogen van de patiënt om te werken en preventie van verschillende soorten diabetes.

Er zijn 2 hoofdtypen diabetes mellitus (DM) - type 1 en type 2, die verschillen in een aantal kenmerken. Kenmerken van leeftijd bij het begin van diabetes (juveniele of volwassene diabetes) en aard van de behandeling (insuline-afhankelijke of niet-insuline afhankelijke diabetes mellitus) niet voldoende zijn als gevolg van de kruising van de leeftijdsgroepen en behandeling met beide soorten van de ziekte.

Type 1 diabetes mellitus

Diabetes type-1 (voorheen juveniele-onset of insuline-afhankelijke), gekenmerkt doordat de insulineproductie niet vanwege autoimmune destructie van pancreatische cellen, waarschijnlijk veroorzaakt door de invloed van omgevingsfactoren op de achtergrond van erfelijke aanleg. Type 1 diabetes heeft meer kans zich te ontwikkelen in de kindertijd of adolescentie en tot voor kort was de meest voorkomende vorm gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 30; desondanks kan het zich ook ontwikkelen bij volwassenen (latente auto-immuundiabetes bij volwassenen). Diabetes mellitus type 1 is minder dan 10% van alle gevallen van diabetes.

De pathogenese van auto-immune afbraak van pancreatische cellen omvat niet volledig onderzocht de interactie tussen predisponerende genen autoantigenen en omgevingsfactoren. Predisponerende genen omvatten genen die een major histocompatibility complex (MHC), vooral HLADR3, DQB1 * 0201 en HLADR4, DQB 1 * 0302, waarvan meer dan 90% van de patiënten met type 1 diabetes. Suspectibiliteitsgenen komen vaker voor bij bepaalde bevolkingsgroepen dan in andere, waardoor de prevalentie van het type verklaart 1 diabetes in sommige etnische groepen (Scandinaviërs, Sardiniërs).

Autoantigenen omvatten glutaminezuur decarboxylase en andere celeiwitten. Er wordt aangenomen dat deze eiwitten worden blootgesteld tijdens normale celvernieuwing of wanneer ze worden beschadigd (bijvoorbeeld door infectie) door de immuunrespons te activeren via mediatorcellen, wat leidt tot celvernietiging (insuline). A-cellen die glucagon afscheiden, blijven intact. Antilichamen tegen autoantigenen, die in het bloed worden gedetecteerd, zijn waarschijnlijk een reactie op de vernietiging van cellen (in plaats van de oorzaak).

Sommige virussen (waaronder Coxsackie virus, rubella, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, retrovirussen) in verband met het begin van diabetes mellitus type 1 virussen kunnen rechtstreeks infecteren en cellen te vernietigen, en ze kunnen de vernietiging van de cellen veroorzaken bij indirecte blootstelling van autoantigenen, de activering van autoreactieve lymfocyten, mimicry moleculaire sequenties van autoantigenen die de immuunrespons (moleculaire mimiek) stimuleren, of door andere mechanismen.

Dieet kan ook een soortgelijke factor zijn. Voeding zuivelproducten (vooral koemelk melkeiwit en caseïne), hoog nitraatgehalte in drinkwater en onvoldoende vitamine D is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 1. Vroeg (<4 jaar) of laat (> 7 maanden) blootstelling aan Het plantaardige eiwit en de granen verhogen de productie van antilichamen door cellen van eilandjes. De mechanismen van deze processen zijn niet onderzocht.

[42], [43], [44], [45], [46]

Klasse I type diabetes mellitus

Criteria	Kenmerken
Klinische manifestaties	Jeugdtype, komt vooral voor bij kinderen en adolescenten; insuline
Etiologische factoren	Associatie met het HLA-systeem, immuunrespons op virussen die een tropisme hebben voor bètacellen
Pathogenese	De vernietiging van bètacellen, een gebrek aan regeneratie
	Type 1a	Type lb
Reden	Virussen	Overtreding van orgaanspecifieke immuniteit
Totale prevalentie van diabetes,%	10	1
Insuline afhankelijkheid	Er is	Er is
Paul	Verhouding gelijk aan	Vrouwen overheersen
Leeftijd	Tot 30 jaar	Elk
Combinatie met auto-immuunziekten	Niet beschikbaar	Veelvuldig
De frequentie van antilichamen tegen eilandjes weefsel	Bij voorkomen - 85%, in 1 jaar - 20%, in proces van toename van de duur van de ziekte - de neiging tot verdwijnen	Bij voorkomen - het is onbekend, in 1 jaar - 38% is de antilichaamtiter constant
Antistoftiter	1/250	1/250
De tijd van de eerste detectie van antilichamen tegen eilandjesweefsel	Virale infectie	Een paar jaar voor het begin van diabetes

Een klinische vorm van type II diabetes wordt beschreven, die wordt veroorzaakt door de vorming van auto-antilichamen tegen de insuline-receptoren in het lichaam (diabetes gecombineerd met acanthosis of lupus erythematosus). De pathogenese van type II essentiële diabetes is echter nog steeds onduidelijk. De pathologie van receptoren van insuline-afhankelijke weefsels zou de afname in het biologische effect van insuline met normale of verhoogde bloedspiegels verklaren. Maar als een resultaat van een gedetailleerde studie van dit probleem in de jaren 1970, werd onthuld dat er geen significante kwantitatieve veranderingen waren in weefselreceptoren of transformaties in de processen van hun binding aan insuline bij patiënten met diabetes. Momenteel wordt aangenomen dat het onvoldoende hypoglycemische effect van biologisch actieve endogene insuline bij type II diabetes kennelijk te wijten is aan een genetisch defect in het post-receptorapparaat van insuline-afhankelijke weefsels.

In 1985 werd, op aanbeveling van de WHO, naast de eerder geïdentificeerde soorten diabetes, een andere klinische vorm opgenomen in de classificatie. Het wordt veroorzaakt door ondervoeding, voornamelijk in tropische landen bij patiënten van 10 tot 50 jaar oud.

[47], [48], [49]

Diabetes mellitus type 2

Type 2-diabetes mellitus (voorheen volwassen diabetes of insuline-onafhankelijk) wordt gekenmerkt door het feit dat de insulinesecretie niet aan de behoeften voldoet. Vaak insuline niveaus zijn zeer hoog, vooral in het begin van de ziekte, maar de perifere insulineresistentie en verhoogde productie van glucose door de lever is niet genoeg doen om glucose te normaliseren. De ziekte ontwikkelt zich meestal bij volwassenen en de frequentie ervan neemt toe met de leeftijd. Na het eten, hebben zij een hoger niveau van glucose in mensen ouder in vergelijking met jongere, vooral na het ontvangen van high-carb maaltijd, ook over een langere periode glucose niveau weer normaal is, mede als gevolg van toegenomen accumulatie van visceraal / buikvet en het verminderen van de spieren massa.

Type 2 diabetes wordt steeds meer gezien als een kind in verband met de toenemende epidemie van zwaarlijvigheid bij kinderen: van 40 tot 50% van de nieuw gediagnosticeerde gevallen van diabetes bij kinderen zijn nu goed voor het type 2. Meer dan 90% van de volwassen patiënten met diabetes type 2 ziekte. Er zijn duidelijke genetische determinanten, wat wordt bevestigd door de grote verspreiding van de ziekte in etnische groepen (met name Amerikaanse Indianen, Spanjaarden, Aziaten) en familieleden van de patiënt voor diabetes mellitus. Er zijn geen genen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van de meest voorkomende vormen van diabetes mellitus type 2.

Pathogenese is complex en wordt niet volledig begrepen. Hyperglycemie ontwikkelt zich wanneer insulinesecretie niet langer kan compenseren voor insulineresistentie. Hoewel patiënten type 2 diabetes mellitus wordt gekenmerkt door insulineresistentie en er sprake is van disfunctie van cellen in ondermeer fase 1 secretie in reactie op stimulatie intraveneus glucose, verhogen de uitscheiding van pro-insuline, eiland amyloïde polypeptide accumulatie. In de aanwezigheid van insulineresistentie ontwikkelen zich gewoonlijk dergelijke veranderingen door de jaren heen.

Obesitas en gewichtstoename zijn belangrijke determinanten van insulineresistentie bij type 2 diabetes mellitus, ze hebben enige genetische aanleg, maar weerspiegelen ook voeding, lichaamsbeweging en levensstijl. Vetweefsel verhoogt het niveau van vrije vetzuren, die insuline-gestimuleerd glucosetransport en de activiteit van spierglycogeensynthase kunnen verstoren. Vetweefsel dient ook als een endocrien orgaan, produceren vele factoren (adipocytokines) hetgeen een gunstige (adiponectine) en negatieve (tumornecrosefactor-a, IL-6, leptine, resistin) dat het metabolisme van glucose.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostics diabetes mellitus

Diabetes wordt aangegeven door typische symptomen en tekenen, de diagnose wordt bevestigd door het glucosegehalte te meten. De meest effectieve meting na 8-12 uur vasten [nuchtere glycemie (GH)] of 2 uur na inname van een geconcentreerde glucose-oplossing [orale glucosetolerantietest (OGTT)]. OPT is gevoeliger voor de diagnose van diabetes mellitus en gestoorde glucosetolerantie, maar het is ook duurder, minder handig en reproduceerbaar in vergelijking met GBV. Daarom wordt het minder vaak gebruikt voor routine, behalve de diagnose zwangerschapsdiabetes en voor onderzoeksdoeleinden.

In de praktijk wordt diabetes mellitus of verminderde nuchtere glucose vaak gediagnosticeerd door willekeurige metingen van glucose of geglycosyleerd hemoglobine (HbA). Een willekeurig glucosegehalte van meer dan 200 mg / dl (> 11,1 mmol / L) kan diagnostisch zijn, maar de waarden kunnen worden beïnvloed door recent eten, dus een heranalyse is vereist; Heronderzoek is misschien niet nodig in aanwezigheid van symptomen van diabetes. De meting van HbA geeft de glucosespiegels in de voorgaande 2-3 maanden weer. Waarden hoger dan 6,5 mg / dL duiden op een abnormaal hoog glucosegehalte. Maar de analyses en het genormaliseerde bereik van waarden zijn niet gestandaardiseerd, daarom kunnen de waarden vals hoog of laag zijn. Om deze redenen wordt HbA nog niet beschouwd als betrouwbaar als OPT of GH, voor de diagnose van diabetes mellitus en dient het in de eerste plaats te worden gebruikt voor het bewaken en controleren van diabetes mellitus.

Bepaling van glucose in urine, een eerder algemeen gebruikte methode, wordt momenteel niet gebruikt voor diagnose of monitoring, omdat het niet gevoelig of specifiek is.

Als er een hoog risico op diabetes mellitus type 1 (bijvoorbeeld kinderen en familieleden van patiënten type 1 diabetes) kan worden geanalyseerd op antilichamen tegen cellen of antilichamen eilandje naar glutamaatdecarboxylase dat het begin van klinische manifestaties van de ziekte voorafgaan. Toch zijn er geen bewezen preventieve maatregelen voor een risicogroep, dus dergelijke analyses worden meestal gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

Risicofactoren voor diabetes type 2 zijn onder meer 45-plussers; overgewicht; sedentaire levensstijl; familiegeschiedenis van diabetes mellitus; een stoornis van glucoseregulatie in de anamnese; zwangerschapsdiabetes of bevalling van meer dan 4,1 kg; hypertensie of dyslipidemie bij anamnese; polycysteus ovariumsyndroom; etnische groep zwarten, Spanjaarden of Amerikaanse Indianen. Het risico van insulineresistentie bij patiënten met overgewicht (BMI 25 kg / m2 verhoogd serum triglyceriden 130 mg / dl (1,47 mmol / L) verhouding triglyceride / high density lipoproteïnen 3.0 Dergelijke patiënten worden gescreend voor detectie. Diabetes mellitus met de bepaling van de bloedsuikerspiegel op een lege maag ten minste eenmaal per 3 jaar in de aanwezigheid van normale niveaus van glucose en ten minste eenmaal per jaar, zo bleek verminderde nuchtere glucose.

Alle patiënten met diabetes type 1 moeten 5 jaar na de diagnose worden gescreend op diabetische complicaties; voor patiënten die lijden aan type 2 diabetes mellitus, beginnen de screeningscomplicaties wanneer een diagnose wordt gesteld. Elk jaar moeten de voeten van de patiënt worden onderzocht op een schending van gevoelens van druk, trillingen, pijn of temperatuur, wat kenmerkend is voor perifere neuropathie. Het gevoel van druk kan het beste worden onderzocht met een monofilamentische estheziometer. De gehele voet, en met name de huid onder de hoofden van de metatarsale botten, moet worden onderzocht op scheuren en tekenen van ischemie zoals ulceratie, gangreen, schimmelnagelinfectie, gebrek aan pols, haarverlies. Oftalmoscopisch onderzoek moet worden uitgevoerd door een oogarts; het interval van de onderzoeken is tegenstrijdig, maar varieert van jaarlijks voor patiënten met vastgestelde diagnose van retinopathie tot drie jaar voor patiënten zonder retinopathie, in elk geval voor één studie. Een uitstrijkje of een 24 uurs urinetest wordt jaarlijks getoond om proteïnurie of microalbuminurie te detecteren, en creatinine moet ook worden gemeten om de nierfunctie te bepalen. Velen beschouwen elektrocardiografie als een belangrijke methode voor het risico op hart- en vaatziekten. Lipidogram moet minstens jaarlijks en vaker worden uitgevoerd bij het bepalen van veranderingen.

[59], [60], [61], [62], [63]

Behandeling diabetes mellitus

Diabetes mellitus wordt behandeld op basis van glucoseregulatie om de toestand van de patiënt te verbeteren en complicaties te voorkomen terwijl hypoglycemische omstandigheden worden geminimaliseerd. Het doel van de behandeling is glucoseniveaus 80-120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / l) gedurende de dag en 100-140 mg / dl (5,6-7,8 mmol / l in een huis handhaven monitoring van glycemie) 's nachts en behoud van het HbA1c-niveau van minder dan 7%. Deze doelstellingen zijn onderhevig aan veranderingen voor patiënten met een strikte glykemische controle is onpraktisch: op oudere leeftijd, bij patiënten met een korte levensverwachting, patiënten met terugkerende episodes van hypoglykemie, vooral in niet-perceptie van hypoglykemie, patiënten die niet in staat om de aanwezigheid van hypoglycemische symptomen te melden (bijvoorbeeld zijn, kleine kinderen).

De belangrijkste elementen voor alle patiënten zijn training, aanbevelingen voor dieet en lichaamsbeweging, glucosespiegels controleren. Alle patiënten met diabetes type 1 hebben insuline nodig. Patiënten met type 2 diabetes mellitus met matig hogere glucose moet dieettherapie en lichaamsbeweging worden toegediend, gevolgd door toewijzing van een orale hypoglycemische geneesmiddelen als veranderingen in levensstijl onvoldoende toegewezen verdere tweede oraal middel (combinatietherapie) en insuline eventueel ten inefficiëntie 2 of meer medicijnen om de aanbevolen doelen te bereiken. Patiënten met diabetes mellitus type 2 met een significant hogere glucosespiegel worden meestal tegelijkertijd voorgeschreven veranderingen in levensstijl en geneesmiddelen voor orale suikerverlaging voorgeschreven. Patiënten met gestoorde glucoseregulatie moeten advies krijgen over het risico op het ontwikkelen van diabetes en het belang van veranderingen in levensstijl om diabetes mellitus te voorkomen. Ze moeten de controle hebben over de ontwikkeling van symptomen van diabetes mellitus of verhoogde glucosespiegels; de optimale onderzoeksintervallen zijn niet gedefinieerd, maar enquêtes één of twee keer per jaar zijn zeer acceptabel.

Bewustwording van patiënten over de oorzaken van diabetes mellitus; dieet therapie; fysieke activiteit; geneesmiddelen, zelfcontrole met een glucometer; symptomen en tekenen van hypoglycemie, hyperglycemie, diabetische complicaties zijn cruciaal voor de optimalisatie van de behandeling. Het is mogelijk om de meerderheid van de patiënten met type 1 diabetes mellitus onafhankelijk de dosis van de medicijnen te laten leren. De training moet worden aangevuld bij elk bezoek van de arts en bij elke ziekenhuisopname. Vaak zijn zeer effectieve officiële diabetesvoorlichtingsprogramma's, meestal uitgevoerd door verpleegkundigen die zijn opgeleid in diabetologie en voedingsspecialisten.

Dieet, individueel aangepast, kan patiënten helpen om fluctuaties in het glucoseniveau onder controle te houden, en patiënten met type 2 diabetes verminderen hun overgewicht. In het algemeen zouden alle patiënten met diabetes een dieet moeten krijgen met een laag gehalte aan verzadigde vetten en cholesterol, een gemiddeld koolhydraatgehalte, bij voorkeur van volle granen met een hoog vezelgehalte. Hoewel eiwitten en vetten bijdragen aan het caloriegehalte van voedsel (en dus een toename of afname van het lichaamsgewicht veroorzaken), hebben alleen koolhydraten een direct effect op de glucosespiegels. Een dieet met weinig koolhydraten bevat veel vet en verbetert de glucoseregulatie bij sommige patiënten, maar de veiligheid van het langdurig gebruik ervan is in het geding. Patiënten die aan diabetes type 1 lijden, moeten een koolhydraattelling of een gelijkwaardig productvervangingssysteem gebruiken om een dosis van het geneesmiddel te selecteren. De berekening van de hoeveelheid koolhydraten in voedsel wordt gebruikt om de insulinedosis te berekenen voor het eten. Over het algemeen is één eenheid supersnelle insuline nodig voor elke 15 g koolhydraten in voedsel. Deze aanpak vereist een gedetailleerde training van de patiënt en is het meest succesvol bij de controle van een diëtiste die zich bezighoudt met diabetes. Sommige deskundigen adviseren het gebruik van de glycemische index om een onderscheid te maken tussen langzame en snel assimilerende koolhydraten, hoewel anderen van mening zijn dat de index weinig voordelen heeft. Patiënten met type 2 diabetes moeten de calorie-inname van voedsel beperken, regelmatig eten, de vezelinname verhogen, de inname van geraffineerde koolhydraten en verzadigde vetten beperken. Sommige deskundigen adviseren ook eiwitbeperking in het dieet van minder dan 0,8 g / (kg-dag) om de progressie van de initiële nefropathie te voorkomen. Consulten van een voedingsdeskundige moeten de observatie van de therapeut aanvullen; ze moeten worden bijgewoond door de patiënt zelf en de persoon die voedsel voor hem klaarmaakt.

Fysieke belastingen moeten worden gekenmerkt door een geleidelijke toename van de lichaamsbeweging tot het maximale niveau voor een bepaalde patiënt. Sommige deskundigen geloven dat aërobe oefening is beter dan isometrische oefening, verminderen van het lichaamsgewicht en voorkomen dat de ontwikkeling van de angiopathie, maar de weerstand training kan glucose controle te verbeteren, waardoor allerlei fysieke activiteiten zijn nuttig. Hypoglycemie tijdens intensieve training kan de inname van koolhydraten tijdens de training vereisen, meestal 5 tot 15 g sucrose of andere eenvoudige suikers. Patiënten met vastgestelde of vermoede aandoeningen van het cardiovasculaire systeem en diabetes worden geadviseerd load testen voor de training, en voor patiënten met diabetische complicaties zoals neuropathie en retinopathie, is het noodzakelijk om de niveaus van lichamelijke activiteit te verminderen.

Kijken

Diabetes mellitus kan worden gevolgd met een beoordeling van de glucosespiegels, HbA1c fructosamine. De belangrijkste rol wordt gespeeld door zelfcontrole van glucose in volbloed met behulp van capillair bloed van de vinger, teststrips, glucometer. Zelfcontrole wordt gebruikt om het dieet te corrigeren, evenals voor aanbevelingen van therapeuten voor het reguleren van de doses en de timing van medicatie. Er zijn een groot aantal verschillende instrumenten voor monitoring. Vrijwel alle vereisen een teststrip en een inrichting voor het doorboren van de huid en het verkrijgen van een monster; de meesten worden geleverd met controleoplossingen, die periodiek moeten worden gebruikt om de juiste kalibratie te bevestigen. De keuze van het apparaat hangt meestal af van de voorkeuren van de patiënt, parameters en kenmerken, zoals de tijd om het resultaat te verkrijgen (meestal van 5 tot 30 seconden), de weergavegrootte (grote schermen zijn handig voor patiënten met een slecht gezichtsvermogen), de behoefte aan kalibratie. Er zijn ook glucometers verkrijgbaar die testen toestaan op plaatsen die minder pijnlijk zijn dan vingertoppen (palm, schouder, buik, dij). Met de nieuwste instrumenten kan glucose transcutaan worden gemeten, maar het gebruik ervan wordt beperkt door huidirritatie, verkeerde interpretatie; Nieuwe technologieën kunnen de resultaten snel betrouwbaar maken.

Patiënten met een slecht gereguleerde glucose, evenals patiënten bij de benoeming van een nieuw medicijn of nieuwe dosering kreeg de drug kan tot en met 5 of meer keer per dag, afhankelijk van de behoeften en mogelijkheden van de patiënt, evenals de complexiteit van de behandeling regime te worden aangeraden zelf van de ene (meestal in de ochtend op een lege maag). Voor de meeste patiënten met type 1-diabetes is het testen van ten minste 4 maal per dag het meest effectief.

HbA-niveaus weerspiegelen de glucoseregulatie gedurende de afgelopen 2-3 maanden en laten toe dat deze worden uitgevoerd tussen bezoeken door een arts. HbA moet elk kwartaal worden geëvalueerd bij patiënten met type 1 diabetes mellitus en minstens jaarlijks bij patiënten met type 2 diabetes mellitus die een stabiel glucosegehalte hebben (vaker met twijfelachtige controle). Sets voor thuis testen zijn nuttig voor patiënten die de instructies strikt kunnen volgen. De door de waarden van HbA1c voorgestelde controle verschilt soms van de dagelijkse glucosewaarden die zijn bepaald als gevolg van vals verhoogde of normale waarden. False ups kunnen optreden bij nierfalen (ureum voorkomt analyse), lage verversingssnelheid van erytrocyten (met ijzer, foliumzuur, vitamine B12 deficiëntie anemie), hoge doses aspirine, hoge concentraties van alcohol in het bloed. Vals normale resultaten worden waargenomen bij een verhoogde update van rode bloedcellen, in het bijzonder hemolytische anemie, hemoglobinopathieën (bijv. HbS, HbC) of tijdens behandeling van schaarse anemie.

Fructosamine, dat voornamelijk geglycosyleerd albumine is maar ook wordt vertegenwoordigd door andere geglycosyleerde eiwitten, weerspiegelt de glucosecontrole gedurende de voorafgaande 1-2 weken. Controle van fructosamine kan worden gebruikt voor intensieve behandeling van diabetes en bij patiënten met abnormale hemoglobine of hoge refresh rode bloedcellen (waardoor verkeerde resultaten NbA1s), maar wordt vaker gebruikt in het onderzoek.

Control glycosurie een relatieve indicatie van hyperglykemie en kunnen worden gebruikt wanneer het onmogelijk is om de bloedsuikerspiegel. Omgekeerd wordt zelf ketonen in de urine aanbevolen voor patiënten met type 1 diabetes mellitus, die ervaring ketoacidose symptomen zoals misselijkheid of braken, buikpijn, koorts, symptomen van een verkoudheid of griep, overmatig langdurige hyperglykemie (250 tot 300 mg / dl) voor zelfcontrole van het glucoseniveau.

Het voorkomen

Er is geen behandeling om diabetes mellitus en de progressie ervan te voorkomen. Bij sommige patiënten kan azathioprine, glucocorticoïden, cyclosporine een remissie van type 1-diabetes veroorzaken, waarschijnlijk door de auto-immune vernietiging van de cellen te onderdrukken. De toxiciteit en de behoefte aan levenslange behandeling beperken echter het gebruik ervan. Bij sommige patiënten vermindert kortdurende behandeling met anti-CO3 monoklonale antilichamen de behoefte aan insuline gedurende ten minste 1 jaar bij het recente begin van de ziekte door het onderdrukken van de auto-immuunrespons van de T-cellen.

Diabetes mellitus type 2 kan worden voorkomen door veranderingen in levensstijl. Gewichtsreductie 7% van het oorspronkelijke lichaamsgewicht gecombineerd met matige lichaamsbeweging (bijvoorbeeld wandelen 30 minuten per dag) kan de kans op ontwikkeling van diabetes bij personen met een hoog risico op 50% te verminderen. Metformine vermindert ook het risico op diabetes bij patiënten met een gestoorde glucoseregulatie. Matig alcoholgebruik (5-6 porties per week) behandeling met ACE-remmers, angiotensine receptor blokkers II, statines en metformine, kan acarbose ook een preventieve werking, maar is verder onderzoek nodig om aanbevelingen voor preventief gebruik.

Diabetes mellitus en het risico op complicaties kunnen worden verminderd door strikte glucoseregulatie, namelijk het niveau van HbA1c <7,0%, controle van hypertensie en lipideniveaus.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Prognose

De expertopinie over het vermogen om met diabetici te werken en de juiste beoordeling van hun klinische en arbeidsprognose zijn gebaseerd op een combinatie van medische, sociale en psychologische factoren, waarvan de combinatie bepalend is voor de praktijk van medische en arbeidsexpertise. Medische factoren zijn onder meer het type diabetes, de ernst (de aanwezigheid en aard van complicaties) en bijkomende ziekten; voor het sociale - het hoofdberoep van de patiënt, de aard en arbeidsomstandigheden, de mogelijkheid van dieet, werkervaring, opleidingsniveau, leefomstandigheden, slechte gewoonten; naar psychologisch - de houding ten opzichte van het werk, de relatie op het werk, de houding ten opzichte van de patiënt in het gezin, de mogelijkheid van een onafhankelijke arbeidsovereenkomst in overeenstemming met de gezondheidstoestand, enz.

De formulering van de diagnose van klinisch deskundigen moet de belangrijkste klinische manifestaties van de ziekte weerspiegelen. Een voorbeeld is de volgende formulering.

• Diabetes mellitus type I (insuline-afhankelijk), ernstige vorm, labiele loop; retinopathie II stadium, nefropathie IV stadium, neuropathie (distale polyneuropathie van matige ernst).
• Diabetes mellitus type II (insuline-onafhankelijk) met matige ernst; retinopathie van de eerste fase, neuropathie (een distale polyneuropathie van een lichte vorm).

Het vermogen van patiënten met diabetes mellitus type I en II wordt beïnvloed door de ernst van de ziekte, het type hypoglycemische therapie, verminderde functies van het orgel van het zicht, de nieren en het zenuwstelsel veroorzaakt door microangiopathieën.

Indicaties voor de richting van WTEC

De volgende metingen worden voldoende geacht voor verwijzing naar VTEK:

• ernstige vorm van diabetes mellitus zowel insuline-afhankelijke en niet-insuline afhankelijke type gekenmerkt door microangiopathie manifestaties met significante verslechtering van organen, nieren, zenuwstelsel of labiele doorgang (frequent hypoglycemische omstandigheden en ketose);
• de aanwezigheid van negatieve factoren in het werk (significante fysieke of neuropsychische stress, arbeid in verband met het rijden, op een hoogte, bij de transportband, contact met vasculaire vergiften, trillingen, lawaai);
• de onmogelijkheid van een baan zonder kwalificatiereductie of een afname van het volume van de productieactiviteit.

Patiënten worden doorverwezen naar de VTEK na een stationair onderzoek in de therapeutische of gespecialiseerde afdelingen van ziekenhuizen, in de endocrinologische kantoren van de dispensaria, met een gedetailleerd uittreksel uit de medische geschiedenis en ingevuld formulier nr. 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Criteria voor het bepalen van de arbeidscapaciteit

Ik invaliditeit vastgesteld diabetici met ernstig indien er belangrijke manifestaties microangiopathie met significante disfunctie: retinopathie stap III (blindheid in beide ogen) neuropathie zoveel uitgesproken bewegingsstoornissen (uitgesproken parese), ataxie, gevoelige, autonome stoornissen, evenals diabetische encefalopathie en organische veranderingen in de psyche; Nefropathie van de V-fase, met een neiging tot hypoglycemisch, diabetisch coma. Zulke patiënten hebben constante zorg nodig.

II invaliditeit vastgesteld bij patiënten met ernstige diabetes stroomt met ernstige manifestaties van microangiopathie en minder ernstige functiestoornissen: retinopathie fase II neuropathie bij een uitgesproken bewegingsstoornis (uitgedrukt parese), ataxie, gevoelsstoornissen en persistente organische mentale veranderingen, nefropathie IV stadia. Zulke patiënten hebben geen constante zorg nodig. In sommige gevallen, II groep gegeven aan patiënten met ernstige diabetes met matige of zelfs met aanvankelijke symptomen microangiopathie van het orgaan gezichtsveld (retinopathie 0, I, II fase), zenuwstelsel (in de vorm van matig ernstige motorische, sensorische, autonome stoornissen) bij veroorzaakte ernstige labiele natuurlijk (true labiele of behandelen gebreken - matig insulinedosis) met een willekeurige afwisseling van hypo- en hyperglycemische com of ketoacidose, insuline voor de periode correctie respectievelijk Leica Geosystems lange observatie.

III invaliditeit bepaald diabetici I gemiddelde ernst bij aanwezigheid van matige of zelfs aanvankelijke manifestaties van microangiopathie in het orgaan gezichtsveld (retinopathie fase I), zenuwstelsel (neuropathie als matig tot expressie motor sensorische, autonome stoornissen en organische mentale veranderingen), nieren (nefropathie I-III stage) zelfs zonder klinische symptomen van de aandoening als de patiënt door hoofdberoep optreden indiceerd factoren (werkzaamheden in verband met het besturen van voertuigen, met verblijf in de bewegende mechanismen, elektrische en m. P.), en het beheer arbeid inrichting brengt een vermindering kwalificatie of een aanzienlijke vermindering van de hoeveelheid industriële activiteit. In dit geval worden jongeren van de III-groep gehandicapt gedurende de periode van herscholing, de verwerving van een nieuw beroep; diezelfde die rehabilitatie weigeren (ouder dan 46 jaar), wordt III groep van invaliditeit vastgesteld met de aanbeveling van rationele arbeidskosten per eenheid product, over te dragen aan een andere baan.

In ernstige type I diabetes labiele passage zonder neiging om frequent comas partij intellectuele arbeid (arts, ingenieur, accountant) met een positieve houding ten opzichte van het werk, met de eerste of zelfs lichte manifestaties van microangiopathie in de afwezigheid van contra factoren in hun werk in sommige gevallen III groep beperkingen wordt gedefinieerd met de aanbeveling om de hoeveelheid werk te verminderen en voorwaarden te creëren voor een correct behandelingsregime.

Personen met lichte tot matige ernst van type I en II diabetes worden erkend als valide patiënten, bij afwezigheid van functionele stoornissen van organen, systemen en gecontra-indiceerde factoren in het werk. Bepaalde beperkingen in het werk (vrijstelling van nachtdiensten, dienstreizen, extra werklasten) kunnen worden verstrekt via het WCC van behandelings- en preventie-instellingen. De meest voorkomende redenen voor de discrepantie tussen de deskundige beslissingen van VTEK en de adviezen van de adviserende expert van CIETIN zijn onjuiste diagnostiek veroorzaakt door onvolledig onderzoek van patiënten in medische en preventieve instellingen; onderschatting van pathomorfologische en functionele stoornissen; een gebrek aan verantwoording van de aard van verrichte werkzaamheden en arbeidsomstandigheden. De bovenstaande diagnostische en expertfouten leiden vaak tot onjuiste professionele oriëntatie van patiënten, tot aanbevelingen voor gecontra-indiceerde typen en arbeidsomstandigheden.

Voor patiënten met diabetes moet jonge leeftijd beroepskeuzebegeleiding van school worden gegeven. Personen met een handicap in groep III hebben recht op beroepen in het geestelijk werk die verband houden met matige neuropsychische stress, evenals bezigheden van handenarbeid met lichte of matige stress.

Personen met een handicap van Groep I kunnen werken in speciaal gecreëerde omstandigheden (speciale afdeling, speciale stages), in bedrijven waar ze werkten vóór een handicap, rekening houdend met hun professionele vaardigheden of thuis.

Labor apparaat diabetespatiënten in overeenstemming met de medisch-fysiologische indeling werkt op de zwaartekracht moet worden in het licht van de medische, sociale en psychologische factoren, evenals de mogelijkheid van naleving door patiënten die een dieet regime en antidiabetica.

Moderne diagnostiek, adequate therapie van diabetes mellitus, apotheekobservatie, rationeel werk houden het vermogen van patiënten te behouden, mogelijke complicaties te voorkomen en bij te dragen aan de preventie van handicaps en het behoud van personeel op de werkplek. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de reeks beschikbare werken voor patiënten met diabetes type II veel groter is dan die voor patiënten met type I diabetes.

[80], [81]