Longontsteking bij een kind

Pneumonie bij kinderen - een acute infectieziekte vooral bacteriële gekenmerkt door focale laesies van respiratoire afdelingen longen, ademhalingsstoornissen en intraalveolar exudatie en infiltratieve veranderingen van de röntgenstraling. De aanwezigheid van radiografisch bewijs van pulmonaire parenchymale infiltratie - de "gouden standaard" diagnose van longontsteking, die in staat is te onderscheiden van bronchitis en bronchiolitis.

ICD-10 code

• J12 Virale pneumonie, niet elders geclassificeerd.
• J13 Longontsteking veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae.
• J14 Longontsteking veroorzaakt door Haemophilus influenzae (de stick van Afanasyev-Pfeiffer).
• J15 Bacteriële pneumonie, niet elders geclassificeerd.
• J16 Longontsteking veroorzaakt door andere infectieuze agentia, niet elders geclassificeerd.
• J17 Longontsteking bij elders geclassificeerde ziekten.
• J18 Longontsteking zonder de ziekteverwekker te specificeren.

Epidemiologie van pneumonie bij kinderen

Longontsteking is gediagnosticeerd in ongeveer 15-20 gevallen per 1000 kinderen van ongeveer 36-40 gevallen per 1.000 kinderen in de voorschoolse jaren, en in de school en tieners gediagnosticeerd met "pneumonie" is ingesteld op ongeveer 7-10 gevallen per 1000 kinderen en adolescenten .

De frequentie van nosocomiale pneumonie afhangen van contingent en de leeftijd van de patiënten (tot 27% van alle nosocomiale infecties), is maximaal bij zuigelingen, vooral vroeg geboren baby's en zo goed als bij kinderen die een chirurgische ingreep, trauma, brandwonden, etc.

Het sterftecijfer door longontsteking (samen met de griep) is gemiddeld 13,1 per 100 000 inwoners. En de hoogste sterfte wordt waargenomen in de eerste 4 levensjaren (het bereikt 30,4 per 100 000 inwoners), de kleinste (0,8 per 100 000 inwoners) wordt waargenomen op de leeftijd van 10-14.

Sterfte door ziekenhuispneumonie, volgens het nationale systeem voor het monitoren van nosocomiale infecties in de Verenigde Staten, was 33-37% bij de wisseling van het verleden en de huidige eeuw. In de Russische Federatie is de mortaliteit van kinderen uit ziekenhuispneumonie in deze periode niet onderzocht.

[1], [2], [3], [4],

Oorzaken van longontsteking bij kinderen

De meest voorkomende verwekkers van community-verworven longontsteking - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli en - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. er echter rekening mee dat de etiologie van longontsteking bij kinderen en onder-shoots zeer nauw gerelateerd aan de leeftijd.

In de eerste 6 maanden van het leven van een kind is de etiologische rol van pneumokok en hemofiele staaf te verwaarlozen, omdat antilichamen tegen deze pathogenen ertussen worden overgedragen. De leidende rol op deze leeftijd wordt gespeeld door E. Coli, K. Pneumoniae en S. Aureus. De etiologische significantie van elk van hen is niet groter dan 10-15%, maar ze bepalen de meest ernstige vormen van de ziekte, gecompliceerd door de ontwikkeling van infectieus-toxische shock en vernietiging van de longen. Een andere groep longontsteking van deze leeftijd is longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen, meestal C. Trachomatis, waardoor kinderen intranataal van de moeder worden geïnfecteerd, zelden in de eerste dagen van hun leven. Het is ook mogelijk om R. Carinii te infecteren, wat vooral belangrijk is bij premature baby's.

Van 6 maanden tot 6-7 jaar pneumonie veroorzaakt voornamelijk S. Pneumoniae (60%). Vaak gezaaid en ingekapseld hemofiele staaf. H. Influenzae type b komen minder vaak voor (7-10%), het veroorzaakt in de regel ernstige longontsteking, gecompliceerd door de vernietiging van de longen en pleuritis.

Longontsteking veroorzaakt door S. Aureus en S. Pyogenis wordt gedetecteerd in 2-3% van de gevallen, meestal als complicaties van ernstige virale infecties, zoals influenza, waterpokken, mazelen en herpes. Longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen bij kinderen van deze leeftijd is voornamelijk toe te schrijven aan M. Pneumoniae en C. Pneumoniae. Opgemerkt moet worden dat de rol van M. Pneumoniae de laatste jaren duidelijk is toegenomen. Mycoplasma-infectie wordt meestal gediagnosticeerd in het tweede of derde levensjaar en C. Pneumoniae-infectie bij kinderen ouder dan 5 jaar.

Virussen bij kinderen van deze leeftijdsgroep kunnen zowel een onafhankelijke oorzaak van de ziekte zijn als een deelnemer aan virale bacteriële associaties. Het belangrijkste is het respiratoir syncytieel (PC) -virus, dat voorkomt in ongeveer de helft van de gevallen van virale en virale bacteriële ziekten. In een kwart van de gevallen worden parainfluenza-virussen van type 1 en 3 de etiologische factor Influenza A- en B-virussen en adenovirussen spelen een kleine rol. Rarivirussen, enterovirussen, coronavirussen worden zelden gedetecteerd. Ook wordt pneumonie beschreven als gevolg van mazelen, rodehond en waterpokken. Zoals reeds vermeld is, naast een onafhankelijke etiologische betekenis, een respiratoire-virale infectie bij kinderen in de vroege en voorschoolse leeftijd praktisch een verplichte achtergrond voor de ontwikkeling van bacteriële ontsteking.

Oorzaken van pneumonie bij kinderen ouder dan 7 jaar en adolescenten verschilt praktisch niet van die van volwassenen. De meest voorkomende pneumonie wordt veroorzaakt door S. Pneumoniae (35-40%) en M. Pneumoniae (23-44%), minder vaak S. Pneumoniae (10-17%). H. Influenzae type L, en dergelijke veroorzakers zoals Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.) en S. Aureus, komen praktisch niet voor.

Vooral het vermelden waard is longontsteking bij patiënten met immunodeficiëntie. Kinderen met primaire cel immunodeficiëntie bij HIV-geïnfecteerde en aids-patiënten meer kans op een longontsteking Pneumocysticus carinii en schimmels van Candida geslacht, evenals M. Avium-intracellare en cytomegalovirus veroorzaken. In humorale immunodeficiency vaak verguld S. Pneumoniae, en stafylokokken en de Enterobacteriën, neutropenie - Gram-negatieve darmbacteriën en schimmels.

Oorzaken van door de gemeenschap verworven pneumonie bij immuungecompromiteerde patiënten

Groepen patiënten	Pathogenen
Patiënten met primaire cellulaire immunodeficiëntie	Pneumocysts Paddestoelen van het geslacht Candida
Patiënten met primaire humorale immunodeficiëntie	Pneumokokken Stafylokokken Enterobacteriën
Patiënten met verworven immunodeficiëntie (HIV-geïnfecteerde, AIDS-patiënten)	Pneumocysten Cytomegaloviruses Mycobacterium tuberculosis Paddestoelen van het geslacht Candida
Patiënten met neutropenie	Gram-negatieve enterobacteriën Paddestoelen van het geslacht Candida, Aspergillus, Fusarium

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathogenese van pneumonie bij kinderen

Van de kenmerken van de pathogenese van pneumonie bij jonge kinderen, is het laagste niveau van anti-infectieuze bescherming het belangrijkst. Bovendien kunnen we de relatieve insufficiëntie van mucociliaire klaring vaststellen, in het bijzonder met respiratoire virale infectie, die in de regel een longontsteking bij een kind begint. De neiging tot zwelling van het slijmvlies van de luchtwegen en de vorming van viskeus sputum draagt ook bij aan de schending van de mucociliaire klaring.

Er zijn vier hoofdoorzaken van longontsteking:

• aspiratie van de secretie van de orofarynx;
• inademing van een aerosol bevattende micro-organismen;
• hematogene verspreiding van micro-organismen uit de extrapulmonale focus van infectie;
• directe verspreiding van infectie van naburige aangetaste organen.

Bij kinderen is de belangrijkste oorzaak de microaspiratie van de secretie van de orofarynx. Aspiratie van een grote hoeveelheid van de bovenste luchtwegen en / of maag is kenmerkend voor pasgeborenen en kinderen van de eerste maanden van hun leven. Minder frequente aspiratie tijdens het voeden en / of braken en regurgitatie. Bij kinderen in de vroege en voorschoolse leeftijd is luchtwegobstructie het meest significant, vooral in het geval van bronchiaal obstructief syndroom.

Factoren die predisponeren voor aspiratie / microaspiratie

• Encefalopathie van verschillende genese (posthypoxisch, met misvormingen van de hersenen en erfelijke ziekten, convulsief syndroom).
• Dysfagie (braken regurgitatie syndroom, oesofageale tracheale fistels, achalasie cardia, gastro-oesofageale reflux).
• Bronchoobstructief syndroom met respiratoire, inclusief virale, infectie.
• Mechanische verstoringen van beschermende barrières (nasogastrische buis, tracheale intubatie, tracheostomie, esophagogastroduodenoscopie).
• Herhaald braken tijdens intestinale parese, ernstige infectieuze en somatische ziekten.

Wat veroorzaakt longontsteking?

Symptomen van pneumonie bij kinderen

Klassieke symptomen van pneumonie bij kinderen zijn niet-specifiek - het is kortademigheid, hoest (met en zonder slijm), koorts, zwakte, symptomen van intoxicatie. Er moet worden verondersteld dat zich een longontsteking voordoet, als het kind hoest en / of dyspnoe lijkt, vooral in combinatie met een toename van de lichaamstemperatuur. Passende percussie en auscultatoire veranderingen in de longen, namelijk het verkorten van de percussie geluid, demping, of, omgekeerd, de verschijning van bronchiale ademhaling, crepitus of fijn piepende ademhaling alleen bepaald in 50-77% van de gevallen. Men mag niet vergeten dat in de vroege kindertijd, vooral bij jonge zuigelingen, deze symptomen zijn kenmerkend voor bijna alle acute infectie van de luchtwegen, en de fysieke veranderingen in de longen in longontsteking in de meeste gevallen (met uitzondering van lobar pneumonie) zijn vrijwel niet te onderscheiden van veranderingen in bronchitis.

Symptomen van ziekenhuis (nosocomiale) pneumonie bij kinderen

Volgens de WHO worden de symptomen van longontsteking bij kinderen gekenmerkt door de volgende symptomen:

• koortsstaat met een lichaamstemperatuur van meer dan 38 ° C gedurende 3 dagen of langer;
• dyspnoe (met een aantal ademhalingsbewegingen van meer dan 60 per minuut voor kinderen jonger dan 3 maanden, meer dan 50 per minuut - tot 1 jaar, meer dan 40 per minuut - tot 5 jaar);
• terugtrekking van flexibele plaatsen op de borst.

Classificatie

Longontsteking bij kinderen is meestal verdeeld op basis van de omstandigheden waaronder ze zich voordoen buiten het ziekenhuis (thuis) en in het ziekenhuis (ziekenhuis, nosocomiaal). De uitzondering is de longontsteking van de pasgeborene, die is verdeeld in aangeboren en verworven (postnataal). Postnatale longontsteking kan op zijn beurt ook door de gemeenschap worden verworven en door het ziekenhuis.

Onder community-acquired pneumonia (EP) wordt verstaan een ziekte die zich heeft ontwikkeld in de normale omstandigheden van het leven van een kind. Ziekenhuispneumonie (GP) - een ziekte die is ontstaan na een verblijf van drie dagen van het kind in het ziekenhuis of binnen de eerste drie dagen na zijn ontslag.

Het is gebruikelijk om ventilator-geassocieerde ziekenhuis pneumonie (VAGP) en beademingsapparaat-niet-geassocieerde ziekenhuis pneumonie (HAAMP) te overwegen. De vroege WAGP's, die zich ontwikkelen in de eerste 3 dagen van mechanische beademing van de longen (IVL), en laat, zich ontwikkelend vanaf 4 dagen IVL, worden onderscheiden.

Longontsteking kan beïnvloeden hele long fractie (lobaire pneumonie), één of meer segmenten (of segmentale polysegmental pneumonie), alveole of alveoli groep (lobulaire longontsteking), grenzend aan de bronchiën (bronchopneumonie) of het interstitium aantasten (interstitiële pneumonie). Deze verschillen komen vooral naar voren in het fysisch en radiologisch onderzoek.

De ernst van het verloop, de mate van verlies van het pulmonaire parenchym, de aanwezigheid van intoxicatie en complicaties worden onderscheiden door milde en ernstige, ongecompliceerde en gecompliceerde pneumonie.

Complicaties omvatten longontsteking toxic shock aan de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen en vernietiging van longparenchym (bullae abcessen), pleura betrokkenheid bij de ontwikkeling van het infectieproces met pleuritis, pneumothorax of empyeem, mediastinitis, etc.

Soorten longontsteking

[11], [12], [13],

Complicaties van pneumonie bij kinderen

[14], [15], [16], [17],

Intra-pulmonale destructie

Intrapulmonale afbraak vormen suppuration een stier of abcessen op de plaats van cellulaire infiltratie in de longen veroorzaakt door een aantal serotypen stafylokokken, H. Influenzae type b, hemolytische streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa vormen. Pulmonaire suppuratie gepaard met koorts en leukocytose neutrofielen tot ledigen, die optreedt hetzij in de bronchus, vergezeld van toegenomen hoest of borstholte, waardoor pneumoempyema.

Synpnevmonische pleuritis

Synpneumonische pleuritis kan alle bacteriën en virussen veroorzaken, beginnend met pneumococcus en eindigend met mycoplasma en adenovirus. Purulent exsudaat wordt gekenmerkt door lage pH (7,0 - 7,3), cytosis boven 5000 leukocyten in 1 μl. Bovendien kan het exsudaat fibrinous-purulent of hemorrhagic zijn. Bij adequate antibacteriële therapie verliest het exsudaat het purulente karakter en wordt pleuritis geleidelijk opgelost. Volledig herstel vindt echter plaats na 3-4 weken.

Metapneumonic pleurisy

Metapneumonic pleurisy ontwikkelt zich meestal in het stadium van de resolutie van pneumokokken, minder vaak - hemofiele pneumonie. De belangrijkste rol bij de ontwikkeling ervan ligt bij immunologische processen, met name de vorming van immuuncomplexen in de pleuraholte op de achtergrond van de desintegratie van microbiële cellen.

Zoals reeds vermeld, ontwikkelt zich metapneumonische pleuritis in de verdwijning van pneumonie binnen 1-2 dagen van normale of subnormale temperatuur. De lichaamstemperatuur stijgt opnieuw tot 39,5-40,0 ° C, een schending van de algemene toestand wordt uitgedrukt. De koortsperiode duurt gemiddeld 7 dagen en antibioticatherapie heeft daar geen effect op. Röntgenfoto's tonen pleuritis met fibrinevlokken, bij sommige kinderen laat echocardiografie pericaditis zien. Bij de analyse van perifeer bloed is het aantal leukocyten normaal of lager en de ESR is verhoogd tot 50-60 mm / uur. De resorptie van fibrine treedt langzaam op, binnen 6-8 weken, vanwege de lage fibrinolytische activiteit van het bloed.

Piopnevmotoraks

Pyopneurmotorax ontwikkelt zich als gevolg van een doorbraak van een abces of bulla in de pleuraholte. Er is een toename van de hoeveelheid lucht in de pleuraholte en, als gevolg daarvan, verplaatsing van het mediastinum.

Piopnevmotorax ontwikkelt zich meestal onverwachts: acute pijnsyndromen, ademhalingsstoornissen tot respiratoire insufficiëntie. Met een gespannen kleppyopneumothorax is een dringende decompressie aangewezen.

Symptomen van pneumonie

Diagnose van pneumonie bij kinderen

Bij het lichamelijk onderzoek wordt speciale aandacht besteed aan het identificeren van de volgende symptomen:

• het verkorten van (botte) percussiegeluiden over het aangetaste gebied van de long;
• lokale bronchiale ademhaling, sonore kleine borrelende reeksen, of inspiratoire crepitaties bij auscultatie;
• verhoogde bronhophony en stemtremor bij oudere kinderen.

In de meeste gevallen hangt de ernst van deze symptomen van vele factoren af, waaronder de ernst van de ziekte, de prevalentie van het proces, de leeftijd van het kind, de aanwezigheid van bijkomende ziekten. Men moet niet vergeten dat lichamelijke symptomen en hoest afwezig zijn bij ongeveer 15-20% van de patiënten.

De analyse van perifeer bloed dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met een vermoedelijke longontsteking. Aantal leukocyten 10-12h10 ongeveer ⁹ / L duidt op een hoge kans op bacteriële infectie. Leukopenie van minder dan 3 × ^{10 9} / l of leukocytose van meer dan 25 h 10 ⁹ / l - ongunstige prognostische verschijnselen.

Radiografie van borstorganen is de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van longontsteking. Het belangrijkste kenmerk is een ontstekingsinfiltraat. Daarnaast worden de volgende criteria geëvalueerd, die de ernst van de ziekte aangeven en helpen bij het kiezen van antibiotische therapie:

• infiltratie van de longen en de prevalentie ervan;
• aanwezigheid of afwezigheid van pleurale effusie;
• aanwezigheid of afwezigheid van vernietiging van het pulmonaire parenchym.

Herhaalde radiografie maakt het mogelijk de dynamiek van het proces te evalueren tegen de achtergrond van de behandeling en de volledigheid van het herstel.

Klinisch-radiologische criteria voor de diagnose van in de gemeenschap verworven pneumonie houden dus rekening met de aanwezigheid van veranderingen in het infiltratie-karakter van de longen, onthuld door radiografie van borstorganen, gecombineerd met ten minste twee van de volgende klinische symptomen:

• acute koortsstart van de ziekte (T> 38,0 ° C);
• hoesten;
• auscultatieve tekenen van longontsteking;
• leukocytose> 10x10 ⁹ / l en / of een steekverschuiving> 10%. Het is belangrijk om te onthouden dat clinico-radiologische diagnose niet kan worden gelijkgesteld aan een etiologische diagnose!

Biochemische bloedanalyse is een standaardmethode voor het onderzoeken van kinderen met ernstige longontsteking die moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. Bepaal de activiteit van leverenzymen, het niveau van creatinine en ureum, elektrolyten in het bloed. Bovendien wordt de zuur-base staat van het bloed bepaald. Pulsoxymetrie wordt uitgevoerd bij jonge kinderen.

Bloedzaaien wordt alleen uitgevoerd met ernstige longontsteking en, indien mogelijk, vóór het gebruik van antibiotica voor het stellen van een etiologische diagnose.

Microbiologisch onderzoek van sputum in de kindergeneeskunde wordt niet veel gebruikt vanwege de technische problemen van de sputumcollectie bij kinderen jonger dan 7-10 jaar oud. Het wordt voornamelijk uitgevoerd met bronchoscopie. Als een materiaal voor het onderzoek neemt slijm slijm, aspiraten uit de nasopharynx, tracheostomie en endotracheale buis, zaaien de punctate pleurale inhoud.

Serologische onderzoeksmethoden worden ook gebruikt om de etiologie van de ziekte te bepalen. Het verhogen van de titers van specifieke antilichamen in gepaarde sera genomen in de acute periode en tijdens de herstelperiode kan wijzen op een mycoplasmale, chlamydiale of legionella-infectie. Deze methode heeft echter geen invloed op de tactiek van de behandeling en heeft alleen epidemiologische betekenis.

Computertomografie heeft een 2-voudig hogere gevoeligheid bij het detecteren van foci van infiltratie in de onderste en bovenste lobben van de longen. Gebruik het bij het uitvoeren van differentiële diagnose.

Fibroblochoscopie en andere invasieve technieken worden gebruikt om materiaal voor microbiologisch onderzoek te verkrijgen bij patiënten met ernstige immuniteitsstoornissen en bij differentiële diagnose.

[18], [19], [20]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van pneumonie bij kinderen hangt nauw samen met de leeftijd van het kind, omdat het wordt bepaald door de kenmerken van pulmonaire pathologie in verschillende leeftijdsgroepen.

In de kindertijd komt de behoefte aan differentiële diagnose voor bij ziekten die moeilijk te behandelen zijn. In deze gevallen moet eraan worden herinnerd dat pneumonie in eerste instantie andere pathologieën kan compliceren, en ten tweede dat de klinische manifestaties van respiratoir falen te wijten kunnen zijn aan andere aandoeningen:

• aspiratie;
• vreemd lichaam in de bronchiën;
• niet eerder gediagnosticeerd met tracheo-oesofageale fistels, gastro-oesofageale reflux;
• misvormingen van de long (gedeelde emfyseem, coloboma), hart en grote bloedvaten;
• cystische fibrose en een tekort aan aganthitrypsine.

Bij kinderen van 2-3 jaar en ouder moet deze worden geschrapt:

• Het syndroom van Kartagener;
• hemosiderosis van de longen;
• niet-specifieke alveolitis;
• selectieve immunodeficiëntie IgA.

Diagnostic zoeken in deze tijd van de patiënten is gebaseerd op endoscopisch onderzoek van de luchtpijp en de bronchiën, houden scintigrafie en pulmonale angiografie voor cystic fibrosis monsters, het bepalen van de concentratie agantitripsina en anderen. Tot slot, in alle leeftijdsgroepen nodig is om longtuberculose uit te sluiten.

Bij patiënten met ernstige immuniteitsafwijkingen bij het optreden van dyspneu en focale infiltratieve veranderingen in de longen, is het noodzakelijk om uit te sluiten van:

• progressie van de onderliggende ziekte;
• betrokkenheid van de longen bij het belangrijkste pathologische proces (bijvoorbeeld bij systemische ziekten van bindweefsel);
• de gevolgen van de lopende therapie (schade aan de longen, stralingspneumonitis).

Diagnose van pneumonie

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandeling van longontsteking bij kinderen

Behandeling van pneumonie bij kinderen begint met de definitie van de plaats waar het zal worden uitgevoerd (met door de gemeenschap verworven pneumonie) en onmiddellijke toediening van antibiotica aan elke patiënt met een vermoedelijke longontsteking.

Indicaties voor hospitalisatie bij pneumonie bij kinderen zijn de ernst van de ziekte, evenals de aanwezigheid van risicofactoren voor een nadelige ziekte (modificerende risicofactoren). Deze omvatten:

• de leeftijd van het kind is minder dan 2 maanden, ongeacht de ernst en de omvang van het proces;
• de leeftijd van het kind is maximaal 3 jaar met het lobaire karakter van de laesie van de longen;
• nederlaag van twee of meer lobben van de longen (ongeacht de leeftijd);
• kinderen met ernstige encefalopathie van een genesis;
• kinderen van het eerste levensjaar met intra-uteriene infectie;
• kinderen met hypotrofie van II-III graad van een genesis;
• kinderen met congenitale misvormingen, vooral met aangeboren hartafwijkingen en grote bloedvaten;
• kinderen die lijden aan chronische longaandoeningen (waaronder bronchopulmonale dysplasie en bronchiaal astma), cardiovasculair systeem, nieren, alsmede oncohematologische ziekten;
• patiënten met immunodeficiëntie (langdurig gebruik van glucocorticoïden, cytostatica);
• onvermogen om adequaat te zorgen voor en te voldoen aan alle medische voorschriften thuis (sociaal achtergestelde gezinnen, slechte sociale omstandigheden, religieuze overtuigingen van ouders, enz.);

De indicatie voor opname in de intensive care-eenheid (ICU) of Intensive Care Unit (ICU), ongeacht modificerende risicofactoren, is een vermoeden van longontsteking in aanwezigheid van de volgende symptomen:

• de frequentie van de ademhalingsbewegingen is meer dan 80 per minuut voor kinderen van het eerste levensjaar en meer dan 60 per minuut voor kinderen ouder dan één jaar;
• terugtrekking van de fossa in de ademhaling;
• kreunen van de ademhaling, schending van het ritme van de ademhaling (apneu, guspsy);
• tekenen van acute cardiovasculaire insufficiëntie;
• niet-geneesbare of progressieve hypothermie;
• verminderd bewustzijn, epileptische aanvallen.

Indicaties voor hospitalisatie chirurgische eenheid of in de ICU / OIT voldoende chirurgisch hulpmiddel oefenen - Ontwikkeling van pulmonale complicaties (sinpnevmonichesky pleuritis, metapnevmonichesky pleuritis, pleurale empyeem, longdestructie et al.).

Antibacteriële behandeling van pneumonie bij kinderen

De belangrijkste methode voor de behandeling van pneumonie bij kinderen is antibacteriële therapie, die empirisch wordt voorgeschreven vóór de resultaten van bacteriologisch onderzoek. Zoals bekend, worden de resultaten van bacteriologisch onderzoek bekend na 2-3 dagen of meer na het verzamelen van het materiaal. Bovendien worden kinderen in het overgrote merendeel van de gevallen van een lichte ziektebeleving niet opgenomen in een ziekenhuis en voeren ze bacteriologisch onderzoek uit. Dat is waarom het zo belangrijk is om te weten over de waarschijnlijke etiologie van pneumonie in verschillende leeftijdsgroepen.

Indicatie voor de vervanging van antibioticum / antibiotica - het gebrek aan klinisch effect gedurende 36-72 uur, evenals de ontwikkeling van bijwerkingen.

Criteria voor gebrek aan antibacteriële therapie:

• behoud van lichaamstemperatuur boven 38 ° C;
• verslechtering van de algemene toestand;
• een toename van veranderingen in de longen of in de pleuraholte;
• een toename van dyspneu en hypoxemie.

Als de prognose ongunstig is, wordt de behandeling uitgevoerd volgens het de-escalatieprincipe, d.w.z. Begin met antibacteriële geneesmiddelen met een zo breed mogelijk werkingsspectrum, gevolgd door een overgang naar een smaller spectrum.

Kenmerken van de etiologie van pneumonie kinderen tijdens de eerste 6 maanden na de geboorte geen drugs keuze ook als netyazholoy longontsteking-remmer beschermde amoxicilline (amoxicilline + clavulaanzuur) of cefalosporine II generatie (cefuroxim of cefazoline), met een ernstige longontsteking - III generatie cefalosporinen (ceftriaxone, cefotaxime) als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden of in combinatie amoksiklav + clavulaanzuur met aminoglycosiden.

Bij een kind tot 6 maanden met normale of subfebriele temperatuur, vooral in de aanwezigheid van obstructief syndroom en aanwijzingen voor vaginale chlamydia bij de moeder, kan men denken aan een longontsteking vanwege C. Trachomatis. In deze gevallen is het raadzaam om onmiddellijk een macrolide-antibioticum (azithromycine, roxithromycine of spiramycine) aan te wijzen.

Preterm baby's moeten zich bewust zijn van de mogelijkheid van longontsteking veroorzaakt door R. Carinii. In dit geval benoemen co-trimoxazol, samen met antibiotica. Bij het bevestigen van de pneumocystis-etiologie schakelen ze over op monotherapie met co-trimoxazol dat niet minder dan 3 weken duurt.

Longontsteking, belast door de aanwezigheid van modificerende factoren of een hoog risico op een negatieve uitkomst, drugs of choice --remmer beschermde amoxicilline in combinatie met aminoglycosiden of cefalosporinen III of IV Generation (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime) als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden, afhankelijk van de ernst van de aandoening , carbapenems (imipenem + cilastatine vanaf de eerste maand van het leven, meropenem vanaf de tweede maand van het leven). Bij toediening stafylokokken linezolid en vancomycine alleen of in combinatie met aminoglycosiden, afhankelijk van de ernst van de ziekte.

Alternatieve geneesmiddelen, met name in gevallen van ontwikkeling van destructieve processen in de longen, - linezolid, vancomycine, carbapenems.

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen bij kinderen in de eerste 6 maanden van hun leven met een longontsteking

Vorm van longontsteking	Drugs naar keuze	Alternatieve therapie
Matige, ernstige longontsteking	Amoxicilline + clavulaanzuur of cefalosporinen van de tweede generatie	Cephalosporines II- en III-generaties in monotherapie
Ernstige typische longontsteking	Amoxicilline + clavulaanzuur + aminoglycoside of cefalosporines III of IV generaties in monotherapie of in combinatie met aminoglycosidams. Linezolid of vancomycine in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden	Carbapenems
Atypische pneumonie	Macrolide-antibioticum	-
Atypische pneumonie bij een te vroeg geboren baby	Co-trimoxazol

Op de leeftijd van 6-7 maanden tot 6-7 jaar, bij het kiezen van de beginnende antibacteriële therapie, worden drie groepen patiënten onderscheiden:

• patiënten met lichte longontsteking die geen modificerende factoren hebben of die modificerende factoren van het sociaal plan hebben;
• patiënten met ernstige pneumonie en patiënten met modificerende factoren, die de prognose van de ziekte wegen;
• patiënten met ernstige pneumonie en met een hoog risico op nadelige gevolgen.

Patiënten van de eerste groep zijn het meest aan te bevelen om antibacteriële geneesmiddelen binnen te schrijven (amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur of cefuroxim cefalosporine II). Maar in sommige gevallen (gebrek aan vertrouwen in het uitvoeren van opdrachten voldoende zwaar kind staat ouder falen ziekenhuisopname et al.) Gerechtvaardigd methode stap van de behandeling: de eerste 2-3 dagen antibiotica parenterale toediening, daarna, met de verbetering of stabilisatie van de toestand, hetzelfde medicijn wordt binnen voorgeschreven. Gebruik hiervoor amoxicilline + clavulaanzuur, maar het moet intraveneus worden toegediend, wat thuis moeilijk is. Daarom vaker voorgeschreven cefuroxim.

Naast ß-lactams kan de behandeling worden uitgevoerd met macroliden. Maar gezien de etiologische betekenis van Haemophilus influenzae (7-10%) in deze leeftijdsgroep, het middel van keuze alleen azitromycine beschouwd voor het starten van empirische therapie, die gevoelig is voor H. Influenzae. Andere macroliden - een alternatief in geval van intolerantie ß-lactam antibiotica of hun ineffectiviteit, zoals longontsteking veroorzaakt door atypische pathogenen M. Pneumoniae en C. Pneumoniae die in deze tijd gevierd vrij zeldzaam. Als de geneesmiddelen naar keuze niet effectief zijn, worden cefalosporinen van de derde generatie gebruikt.

Patiënten van de tweede groep worden de parenterale toediening van antibiotica of het gebruik van een stapsgewijze methode getoond. De geneesmiddelen van keuze, afhankelijk van de ernst en de omvang van het proces, de aard van de modificerende factor - amoxicilline + clavulaanzuur, ceftrexon, cefotaxime en cefuroxim. Alternatieve geneesmiddelen met ineffectiviteit van startende therapie - cephalosporines III of IV generatie, carbapenems. Macroliden in deze groep worden zelden gebruikt, omdat het overweldigende aantal pneumonieën veroorzaakt door atypische pathogenen niet erg ernstig is.

Patiënten met een hoog risico op een slechte uitkomst of ernstige etterende destructieve complicaties antibiotica voorschrijven deëscalatie principe omvat het gebruik van vroegtijdige behandeling linezolid alleen of in combinatie met een aminoglycoside, evenals een combinatie van een glycopeptide of IV generatie cefalosporine met aminoglycosiden. Het alternatief - de benoeming van de carbapenems.

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van pneumonie bij kinderen van 6-7 maanden tot 6-7 jaar

Vorm van longontsteking	Het medicijn van keuze	Alternatieve therapie
Ernstige pneumonie	Amoxicilline. Amoxicilline + clavulaanzuur. Cefuroxime. Azithromycin	Cefalosporines van de tweede generatie. Macroliden
Ernstige pneumonie en pneumonie met wijzigende factoren	Amoxicilline + clavulaanzuur. Cefuroxim of ceftriaxon. cefotaxime	Cephalosporines III of IV generatie alleen of in combinatie met een aminoglycoside. Carbapenems
Ernstige pneumonie met een hoog risico op nadelige gevolgen	Linezolid alleen of in combinatie met een aminoglycoside. Vancomycine alleen of in combinatie met een aminoglycoside. Cefepime alleen of in combinatie met een aminoglycoside	Carbapenems

Bij een keuze van antibacteriële preparaten bij een longontsteking bij kinderen is de leeftijd hoger 6-7 jaar en tieners wijzen twee groepen patiënten toe:

• met milde longontsteking; 
• met ernstige pneumonie waarvoor ziekenhuisopname vereist is, of met een longontsteking bij een kind of adolescent met modificerende factoren.

Antibiotica bij uitstek voor de eerste groep zijn amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur of macroliden. Alternatieve geneesmiddelen - cefuroxim of doxycycline, evenals macroliden, indien eerder voorgeschreven amoxicilline of amoxicilline + clavulaanzuur.

Antibiotica bij uitstek voor de tweede groep zijn amoxicilline + clavulaanzuur of cefalosporinen van de tweede generatie. Alternatieve geneesmiddelen - generatie van cefalosporinen III of IV. Macroliden verdient de voorkeur vanwege intolerantie voor ß-lactam-antibiotica en voor pneumonie, vermoedelijk veroorzaakt door M. Pneumoniae en C. Pneumoniae.

De keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van pneumonie bij kinderen en adolescenten (7-18 jaar)

Vorm van longontsteking	Het medicijn van keuze	Alternatieve therapie
Ernstige pneumonie	Amoxicilline, amoxicilline-4-clavulaanzuur. Makrolidы	Macroliden. Cefuroxime. Doksatsiklin
Ernstige pneumonie, pneumonie bij kinderen en adolescenten, met wijzigende factoren	Amoxicilline 4-clavulaanzuur. Cefalosporines van de tweede generatie	Cefalosporinen van de generatie III of IV

Longontsteking patiënten met een verminderde immuniteit empirische behandeling begint met cefalosporinen III of IV genereren van linezolid en vancomycine in combinatie met aminoglycosiden. Dan, als de exciter verfijning begonnen of verdere behandeling, bijvoorbeeld als longontsteking veroorzaakt wordt door Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. Coli, etc.), S. Aureus en Streptococcus pneumoniae of cotrimoxazol toegediend (20 mg / kg trimethoprim ) met het identificeren pneumocystose, of toegediend candidiasis, fluconazol en amfotericine B bij andere mycose. Indien de pneumonie veroorzaakt door virale middelen, de voorgeschreven antivirale geneesmiddelen.

De duur van de antibioticakuur hangt af van de effectiviteit, de ernst van het proces, de complicatie van pneumonie en premorbide achtergrond. De gebruikelijke duur is 2-3 dagen na het verkrijgen van een stabiel effect, d.w.z. Ongeveer 6-10 dagen. Gecompliceerde en ernstige pneumonie vereisen meestal een antibioticakuur gedurende ten minste 2-3 weken. Bij patiënten met een verminderde immuniteit is het beloop van antibacteriële geneesmiddelen minstens 3 weken, maar kan langer zijn.

Selectie van antibacteriële geneesmiddelen voor pneumonie bij patiënten met een verminderde immuniteit

De aard van immunodeficiëntie	Etiologie van pneumonie	Geneesmiddelen voor therapie
Primaire cellulaire immunodeficiëntie	Pneumocysta carinii. Paddestoelen van het geslacht Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimethoprim. Fluconazol 10-12 mg / kg of amfotericine B in toenemende doses, beginnend bij 150 E / kg en maximaal 500 of 1000 E / kg
Primaire humorale immunodeficiëntie	Enterobacteriën (K. Pneumoniae E. Coli, etc.). Staphylococcus (S. Aureus, S. Epidermidis, etc.). Pneumokokken	Cephalosporines 111 of IV generatie in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden. Linezolid of vancomycine in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden. Amoxicilline + clavulaanzuur in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Verworven immunodeficiëntie (HIV-geïnfecteerde, AIDS-patiënten)	Pneumocystis. Cytomegalovirus. Herpesvirussen. Paddestoelen van het geslacht Candida	Co-trimoxazol 20 mg / kg trimethoprim. Ganciclovir. Acyclovir. Fluconazol 10-12 mg / kg of amfotericine B in toenemende doses, beginnend bij 150 E / kg en maximaal 500 of 1000 E / kg
Neutropenie	Gramnegatieve enterobacteriën. Schimmels van het geslacht Candida, Aspergillus, Fusarium	Cephalosporines III of IV generatie in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden. Amfotericine B in toenemende doses, beginnend bij 150 E / kg en maximaal 500 of 1000 E / kg

Doses, routes en veelvuldigheid van toediening van antibacteriële geneesmiddelen voor door de gemeenschap verworven pneumonie bij kinderen en adolescenten

Het medicijn	Doses	De toedieningsweg	Veelvoudigheid van de introductie
Penicilline en zijn derivaten
[amoxicilline	25-50 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar van 0.25-0.5 g om de 8 uur	Binnen	3 keer per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur	20-40 mg / kg lichaamsgewicht (voor amoxicilline). Voor kinderen ouder dan 12 jaar met milde longontsteking, 0,625 g om de 8 uur of 1 g om de 12 uur	Binnen	2-3 keer per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur	30 mg / kg lichaamsgewicht (voor amoxicilline). Voor kinderen vanaf 12 jaar, 1,2 g om de 8 of 6 uur	In / in	2-3 keer per dag
Generaties Cephalosporins I en II
Cefazoline	60 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 1-2 g om de 8 uur	V / m, in / in	3 keer per dag
Cefuroxime	50-100 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 0,75-1,5 g elke 8 uur	V / m, in / in	3 keer per dag
Cefuroxime	20-30 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen ouder dan 12 jaar, 0,25-0,5 g om de 12 uur	Binnen	2 keer per dag
Derde generatie cefalosporinen
Cefotaxime	50-100 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 2 g om de 8 uur	V / m, in / in	3 keer per dag
Ceftriaxone	50-75 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 1-2 gram 1 keer per dag	V / m, in / in	1 keer per dag
Cephalosporines van de vierde generatie
Cefepime	100-150 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar 1-2 g om de 12 uur	In / in	3 keer per dag

Carbapenems
Imipenem	30-60 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar 0,5 g om de 6 uur	V / m, in / in	4 keer per dag
Meropenem	30-60 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 1 g om de 8 uur	V / m, in / in	3 keer per dag
Glikopeptidы
Vancomycine	40 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 1 g om de 12 uur	V / m, in / in	3-4 keer per dag
Oxazolidinonen
Linezolid	10 mg / kg lichaamsgewicht	V / m, in / in	3 keer per dag
Aminoglikozidы
Gentamicine	5 mg / kg lichaamsgewicht	V / m, in / in	2 keer per dag
Amikacin	15-30 mg / kg lichaamsgewicht	V / m, in / in	2 keer per dag
Netilmitsin	5 mg / kg lichaamsgewicht	V / m, in / in	2 keer per dag
Makrolidı
Erytromycine	40-50 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 0,25-0,5 g om de 6 uur	Binnen	4 keer per dag
Spiramycine	15 000 IE / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen vanaf 12 jaar van 500.000 IU om de 12 uur	Binnen	2 keer per dag
Roxitromycine	5-8 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen ouder dan 12 jaar, 0,25-0,5 g om de 12 uur	Binnen	2 keer per dag
Azithromycin	10 mg / kg lichaamsgewicht op de eerste dag, daarna 5 mg / kg lichaamsgewicht per dag gedurende 3-5 dagen. Voor kinderen vanaf 12 jaar, 0,5 gram 1 keer per dag elke dag	Binnen	1 keer per dag

Tetratsiklinы
Doxycycline	5 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen ouder dan 12 jaar, 0,5 - 1 g elke 8-12 uur	Binnen	2 keer per dag
Doxycycline	2,5 mg / kg lichaamsgewicht. Voor kinderen ouder dan 12 jaar, 0,25-0,5 g om de 12 uur	In / in	2 keer per dag
Antibacteriële geneesmiddelen van verschillende groepen
Co-trimoxazol	20 mg / kg lichaamsgewicht (volgens trimethoprim)	Binnen	4 keer per dag
Amphotericin B	Begin met 100 000-150 000 eenheden, geleidelijk toenemend met 50 000 eenheden voor 1 introductie 1 elke 3 dagen tot 500 000-1 000 000 eenheden	In / in	1 keer in 3-4 dagen
Fluconazol	6-12 mg / kg lichaamsgewicht	In / in, binnenkant	1 keer per dag

[28], [29], [30],

Antivirale behandeling van pneumonie bij kinderen

Antivirale middelen worden voorgeschreven in de volgende gevallen:

• overtuigend onderbouwde laboratorium- of klinisch-virale etiologie van pneumonie;
• ernstige virale bacteriële pneumonie.

Bij vastgestelde of zeer waarschijnlijke influenza-etiologie worden kinderen ouder dan één jaar rimantadine voorgeschreven. Bovendien kan vanaf de eerste dagen van het leven recombinant alfa-interferon-viferon worden gebruikt. Indicatie voor gebruik - neushoorn, corona, PC- en adenovirusinfecties, influenza en para-influenza. Viferon wordt voorgeschreven aan kinderen jonger dan 3 jaar van 150 IE ME 2 maal daags in zetpillen gedurende 5 dagen, kinderen ouder dan 3 jaar 500 IE ME 2 maal daags in zetpillen gedurende 5 dagen. Dergelijke cursussen zouden 2-3 met een interval van 5 dagen moeten zijn.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Immunocorrigerende therapie

Aanbevelingen voor de benoeming van immunocorrectiegeneesmiddelen bij de behandeling van pneumonie bij kinderen worden nog bestudeerd.

Indicaties voor de benoeming van immunocorrectie therapie:

• leeftijd tot twee maanden;
• de aanwezigheid van wijzigende factoren, met uitzondering van sociale en sociale omstandigheden;
• hoog risico op een ongunstige uitkomst van pneumonie;
• gecompliceerde pneumonie, vooral destructief.

In deze gevallen wordt, samen met antibiotica, noodzakelijkerwijze vervangende immunotherapie met vers bevroren plasma en immunoglobulinen voor intraveneuze toediening gebruikt. Immunoglobulinen worden zo snel mogelijk voorgeschreven - in de 1-2 dagen. Ze worden toegediend met gebruikelijke therapeutische doses (500-800 mg / kg), een minimum van 2-3 injecties per kuur, dagelijks of om de andere dag. Het is wenselijk om een verhoging van het bloedniveau van de patiënt van meer dan 800 mg / DL te bereiken.

In destructieve pneumonie wordt de introductie getoond van immunoglobulinen die МM bevatten, d.w.z. Pentaglobina4.

Symptomatische behandeling van pneumonie bij kinderen

Anti-hoesttherapie is een van de hoofdrichtingen van symptomatische therapie. Drugs keuze - mucolytica, die goed vloeibaar bronchussecreet door verandering van de structuur slijm (ambroxol, acetylcysteïne, bromhexine, karbotsistein). Ze worden 7-10 dagen binnen en in inhalaties gebruikt.

Antipyretische therapie

Momenteel is de lijst van antipyretische geneesmiddelen die worden gebruikt bij kinderen beperkt door paracetamol en ibuprofen. Indicaties voor het gebruik ervan zijn febriele koorts (meer dan 38,5 ° C). Gebruik bij een lichaamstemperatuur van boven de 40 ° C een lytisch mengsel (aminazine 0,5-1,0 ml 2,5% oplossing + 0,5-1,0 ml van een oplossing van pipolpene intramusculair of intraveneus). In ernstige gevallen wordt 0,2 ml per 10 kg van een 10% -ige oplossing van analgin aan het mengsel toegevoegd.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van pneumonie bij kinderen

Over de ineffectiviteit van therapie en het hoge risico van een ongunstige prognose van de ziekte moet worden gezegd of ze binnen de volgende 24-48 uur worden genoteerd:

• toename van respiratoire insufficiëntie, afname in de verhouding van PaO2 / P1O2;
• een daling van de systolische druk, wat de ontwikkeling van een infectieuze shock aangeeft;
• toename van de omvang van pneumonische infiltratie met meer dan 50% vergeleken met de eerste;
• andere manifestaties van meervoudig orgaanfalen.

In deze gevallen, na 24-48 uur, is de overgang naar alternatieve geneesmiddelen en de versterking van functionele ondersteuning van organen en systemen aangegeven.

Stabilisatie van de toestand gedurende de eerste 24-48 uur vanaf het begin van de behandeling en enige regressie van radiologische veranderingen en homeostatische aandoeningen na 3-5 dagen therapie getuigen van het succes van de gekozen tactieken.

De overgang naar het nemen van antibacteriële medicijnen in shows:

• met aanhoudende normalisatie van de lichaamstemperatuur;
• met een afname van dyspneu en hoest;
• met een afname van leukocytose en neutrofilie in het bloed.
• Het is meestal mogelijk met ernstige longontsteking op de dagen 5-10 van de behandeling.

Röntgenonderzoek in de dynamica in de acute periode van de ziekte wordt alleen uitgevoerd in aanwezigheid van progressie van symptomen van longschade of wanneer tekenen van vernietiging en / of betrokkenheid van de pleura in het ontstekingsproces optreden.

Met een duidelijke positieve dynamiek van klinische manifestaties, bevestigd door dynamische röntgenfoto's, is controle radiografie bij ontslag niet nodig. Het is handiger om het niet-geduldig door te brengen, niet eerder dan 4-5 weken na het begin van de ziekte. Verplichte röntgenbestrijding vóór ontslag uit het ziekenhuis is alleen gerechtvaardigd in gevallen van gecompliceerde pneumonie.

Bij gebrek aan positieve dynamische proces gedurende 3-5 (maximaal 7) dagen van de behandeling, langdurige uiteraard torpid op de behandeling dienen uitgebreid onderzoek cirkel zowel wat detectie van ongebruikelijke ziekteverwekkers (C. Psittaci, blz aerugenoza, Leptospira, C. Burneti) en in termen van het identificeren van andere longziekten.

Lees ook: Behandeling van longontsteking Behandeling van ziekenhuispneumonie

[44], [45], [46], [47],

Preventie van longontsteking bij kinderen

De basis voor de preventie van community-acquired pneumonie is de adequate behandeling van bovenste luchtweginfectie, vooral bij vaak zieke kinderen en bij kinderen met bronchiaal obstructief syndroom. Speciale aandacht bij de behandeling van ARI dient ook te worden gegeven aan kinderen met encefalopathieën, congenitale misvormingen, kinderen met graad II-III hypotrofie. Bovendien, kinderen met chronische longziekte (bronchopulmonale dysplasie, bronchiale astma), hart en bloedvaten, nieren (nefritis), hematologische ziekten en patiënten met immunodeficiëntie.

Referenties

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM Antibacteriële therapie van pneumonie bij kinderen: een handleiding voor artsen. - M., 2001.

Rationele farmacotherapie van kinderziekten: een gids voor praktiserende artsen: boek. 1 / Onder totaal. Ed. AA Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygina. - Moskou: Litterra, 2007. - P. 451 - 168.

Infecties van de luchtwegen bij jonge kinderen, Ed. GA Samsygina. - M.: Miklos, 2006. - P. 187-250.

Technische basis voor WHO-aanbevelingen voor het beheer van kinderen met longontsteking: Document WHO / ARI / 91/20. - Genève: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidentie en etiologie van gecompliceerde pneumonische effusie bij kinderen 1996-2001 // Pediatr. Infecteren. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris M. Et al. Etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie bij 254 gehospitaliseerde kinderen // Pediatr. Infecteren. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson KJ // Seminars bij pediatrische infectieziekten. - 1998. - Vol. 9, N 3 (juli) - blz. 217-233.

Richtlijnen voor het beheer van gemeenschapsgerelateerde infecties van de onderste luchtwegen. Europese studie over door de Gemeenschap verworven pneumonie (ESOCAP) // Comité. EUR. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Opgroeien met longziekte: de long in transitie naar volwassen leven // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Tatokhenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Longontsteking bij kinderen // Pediatrische farmacologie. - 2006. - T. 3, No. 3. - P. 38-46.

[48]