Hamartoom

Tumor-like formation localized in any anatomical region resulting from abnormal growth of benign tissue, in medicine is defined as hamartoma (from Greek hamartia - error, defect). [1]

Epidemiologie

Statistisch gezien zijn hamartomen verantwoordelijk voor 1,2% van de goedaardige neoplasmata. De prevalentie van pulmonale hamartomen wordt geschat op ongeveer 0,25% van de algemene bevolking en is verantwoordelijk voor maximaal 8% van alle pulmonale neoplasmata. De meeste longhamartomen worden incidenteel gediagnosticeerd bij patiënten van 40 tot 70 jaar oud, maar zijn zeer zeldzaam in de pediatrische praktijk.

Over het algemeen worden de meeste hamartomen gediagnosticeerd bij mannen, hoewel ze in de nieren vaker voorkomen bij vrouwen en op middelbare leeftijd worden geïdentificeerd.

Ongeveer 5% van de goedaardige borsttumoren zijn hamartomen, en deze treffen vooral vrouwen ouder dan 35 jaar.

80-90% van de hamartomateuze laesies van de hersenen en meer dan 50% van de hamartomen van het hart zijn geassocieerd met tubereuze sclerose.

Oorzaken Hamartomen

Gamartomen behoren tot aangeboren misvormingen en zijn formaties met een goedaardig karakter, die worden gevormd uit mesenchymale weefsels afkomstig van kiembladen. En de oorzaken van hun optreden houden verband met ongecontroleerde celdeling van cytologisch normale weefsels (bindweefsel, gladde spieren, vet of kraakbeen), kenmerkend voor een bepaalde anatomische locatie, en hun focale overgroei tijdens de embryogenese van vrijwel elk orgaan of anatomische structuur.

Het voorkomen van meerdere hamartomen bij dezelfde patiënt wordt vaak hamartomatose of pleiotroop hamartoom genoemd.

Deze tumoren kunnen sporadisch voorkomen of in de aanwezigheid van bepaalde autosomaal dominante erfelijke ziekten en genetisch bepaalde syndromen.

In veel gevallen ontstaan ​​hamartomen wanneer een zeldzame genetische ziekte van multisystemische aard – tubereuze sclerose – zich kort na de geboorte manifesteert, of bij de familiale ziekte van Recklinghausen – neurofibromatose type 1.[2]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor de vorming van hamartomen zijn onder meer de aanwezigheid van zogenaamde genetische syndromen van hamartomateuze polyposis in de geschiedenis van de patiënt, waaronder:

• Multipel hamartoomsyndroom - Cowden-syndroom, waarbij meerdere hamartomen van ecto-, ento- en mesodermale oorsprong worden gevormd, gastro-intestinale polyposis en mucocutane manifestaties worden waargenomen;
• Peutz-Jeghers-Turen-syndroom (gekenmerkt door de ontwikkeling van goedaardige hamartomateuze poliepen in het maag-darmkanaal);
• Proteus-syndroom ;
• Weil-syndroom - juveniele polyposis van de dikke darm ;
• Bannayan-Riley-Ruvalcaba-syndroom, dat, net als het Cowden-syndroom, meerdere hamartomen (hamartomateuze poliepen) van de darm veroorzaakt;
• Carney-Stratakis-syndroom en Carney-complex.

Bovendien vormen zich hamartomen bij patiënten met erfelijk Watson-syndroom en in gevallen van sporadisch voorkomend of congenitaal Pallister-Hall-syndroom met hypothalamus hamartoom en polydactylie.

Pathogenese

Het mechanisme van verhoogde proliferatie van kiemweefsels met de vorming van tumorachtige misvormingen in verschillende organen wordt verklaard door chromosomale afwijkingen en genmutaties die spontaan kunnen optreden of erfelijk kunnen zijn.

Bij tubereuze sclerose zijn mutaties in de TSC1- of TSC2-genen geïdentificeerd - tumoronderdrukkers die overmatige proliferatie voorkomen en remmen - te snelle of ongecontroleerde celgroei en -deling. En bij neurofibromatose type 1 en Watson-syndroom - kiemlijnmutaties van het mitochondriale tumorsuppressorgen NF1.

Bij het hamartoma-tumorsyndroom, dat de syndromen van Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba en juveniele polyposis combineert, is de pathogenese geassocieerd met mutatie van het PTEN-gen, dat codeert voor een enzym dat betrokken is bij de regulatie van proliferatie en dat wordt beschouwd als een tumorsuppressorgen.

Mutaties in het STK11-gen dat codeert voor de structuur en functie van een van de transmembraan-serine-enzymen, waardoor het vermogen ervan om de celdeling te beperken vermindert, leiden tot het Peutz-Jeghers-Turen-syndroom, met de ontwikkeling van darmpoliepen en gepigmenteerde huidlaesies. Bij het Pallister-Hall-syndroom is een mutatie in het GLI3-gen, een transcriptiefactor die betrokken is bij de vorming van intra-uterien weefsel, geïdentificeerd.

Ongecontroleerde celgroei als gevolg van genmutaties leidt dus tot de vorming van hamartomen.

Symptomen Hamartomen

Afhankelijk van de lokalisatie van hamartomen worden hun typen onderscheiden, en elk van hen heeft zijn eigen structuur en symptomatologie.

Hamartoom van de long

Pulmonaal hamartoom kan zich in elke kwab en perifere delen van de longen vormen en bestaat uit normale weefsels die in de longen aanwezig zijn: vetweefsel, epitheliaal, fibreus en kraakbeenachtig weefsel. In 80% van de gevallen overheerst de chondroïde component (hyaliene kraakbeencellen) met de opname van adipocyten - vetweefselcellen en epitheelcellen van de luchtwegen.[3]

De eerdere namen: chondroïde hamartoom, mesenchymoom, chondromateuze hamartoom of hamartochondroom worden momenteel niet aanbevolen door de WHO.

Mesenchymaal cystisch hamartoom van de long komt daarentegen minder vaak voor en wordt bij de meeste patiënten geassocieerd met het Cowden-syndroom.

Hamartomateuze laesie van de long manifesteert zich mogelijk niet, maar kan symptomen veroorzaken in de vorm van chronische hoest (vaak met bloedspuwing), piepende ademhaling bij het ademen en ademhalingsmoeilijkheden.[4]

Een hamartoom van het hart

Goedaardige primaire harttumoren bij volwassenen omvatten volwassen myocythamartoom, en bij zuigelingen en kinderen met tubereuze sclerose rhabdomyoom, dat wil zeggen myocardiaal hamartoom van de ventrikels of het interventriculaire septum.[5]

Volwassen cardiomyocythamartoom ontwikkelt zich in de ventriculaire wand (en zelden in de boezems) en kan verschijnen als meerdere laesies die dichte massa's zijn die nauw verbonden zijn met het onderliggende myocardium. De tumor kan symptomen van hartfalen veroorzaken: pijn op de borst, hartkloppingen en hartritmestoornissen, hartgeruis, oedeem, kortademigheid, cyanose.

Cardiale rabdomyomen, waarvan de meeste binnen het eerste levensjaar worden gediagnosticeerd, bestaan ​​uit hartspierweefsel gevormd door embryonale myoblasten en zien eruit als vaste focale massa's zonder capsule.

Meestal presenteren deze hamartomen zich asymptomatisch en nemen ze spontaan af vóór de leeftijd van 4 jaar.

Hamartomateuze laesies worden door sommige deskundigen ook beschouwd als verband houdend met het Carney-complex- myxoom van het hart .[6]

Gamartoom van het maag-darmkanaal

Maaghamartoom is een mesenchymale massa in de vorm van een epitheliale hyperplastische poliep van de maag, Peutz-Jeghers-poliep en een zeldzaam myoepitheliaal hamartoom - met hypertrofische gladde spierbundels. Andere namen voor dit hamartoom zijn myoglandulair hamartoom, adenomyomateuze hamartoom en maagadenomie. Typische klinische manifestaties zijn onder meer dyspepsie, epigastrische pijn en bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. [7],[8]

Meer informatie in het materiaal - Maagpolyposis

Een intestinaal hamartoom is een hamartomateuze of hyperplastische poliep van de dikke darm , gediagnosticeerd als een adenomateuze of tubulaire adenoom. Wanneer het hamartoom gelokaliseerd is in de Brunner-klier van de twaalfvingerige darm, manifesteren de symptomen zich door pijn in het epigastrische gebied; misselijkheid, braken en winderigheid (wat wijst op darmobstructie); en, indien van aanzienlijke omvang, gastro-intestinale bloedingen. In gevallen van myoepitheliaal hamartoom van het ileum klagen patiënten over buikpijn, hebben ze een verminderd lichaamsgewicht en ontwikkelen ze chronische bloedarmoede. [9],[10]

Lees ook - Rectale poliepen

Retrorectaal hamartoom is een cystisch hamartoom of meerkamercyste van de retrorectale ruimte (het losse bindweefsel tussen het rectum en zijn eigen fascia) dat het meest voorkomt bij vrouwen van middelbare leeftijd. Het ziet eruit als een cyste die uit de achterwand van het rectum puilt, die is bekleed met epitheel en chaotisch gerangschikte gladde spiervezels bevat. Dit hamartoom presenteert zich met pijn in de onderbuik en terugkerende constipatie. [11],[12]

Hamartomen van de lever en milt

Meervoudig galhamartoom van de lever is een hamartoom van de interdollic intrahepatische galwegen geassocieerd met misvormingen van hun ontwikkeling tijdens de embryonale periode. Dit hamartoom (enkelvoudig of meervoudig) bestaat uit lukraak verwijde clusters van galwegen en fibrocollageneus stroma.[13]

Biliaire hamartomen zijn asymptomatisch en worden meestal bij toeval ontdekt (tijdens radiologisch onderzoek of laparotomie).[14]

Een zeldzaam en vaak incidenteel gedetecteerd primair neoplasma met een goedaardig karakter is een hamartoom van de milt, dat bestaat uit elementen van de rode pulpa van de milt - in de vorm van een goed gedefinieerde homogene massa met een stevige consistentie. Deze misvorming kan enkelvoudig of meervoudig zijn; bij het samenknijpen van het miltparenchym kan er een gevoel van ongemak en pijn optreden in het linker subcostale gebied. [15],[16]

Nierhamartomen

Het meest voorkomende hamartoom van de nier wordt gediagnosticeerd als angiomyolipoom van de nier , omdat deze goedaardige tumor bestaat uit volwassen vetweefsel met ingebedde gladde spiervezels en bloedvaten. Het vormt zich in tubereuze sclerose in 40-80% van de gevallen. Het vergroten van de omvang van het hamartoom (meer dan 4-5 cm) leidt tot pijn en het verschijnen van bloed in de urine. [17],[18]

Hamartoom van de borst

De door de WHO geaccepteerde diagnostische definities van borsthamartoom zijn termen als adenolipoom, chondrolipoom en myoïde hamartoom. Hoewel het door mammologen vaak fibroadenolipoom wordt genoemd, omdat de tumorvorming cellen van fibreus, klier- en vetweefsel bevat, ingesloten in een dunne bindweefselcapsule met duidelijke contouren. Bij visualisatie kunnen focale calcificaties worden waargenomen. In dit geval zijn klinische manifestaties afwezig. [19],[20]

Lees ook - Borsttumoren

Hamartomen van de hersenen

Een derde van de patiënten met tubereuze sclerose heeft een hersenhamartoom in de vorm van intracraniale corticale uitgroeiingen of knobbeltjes in verschillende lobben - op de grens van grijze en witte stof - of subependymale knobbeltjes langs de wanden van de hersenventrikels. Astrocytisch hamartoom, een subependymaal reuzecel-astrocytoom met corticale verstoring, dysmorfe neuronen en grote gliacellen van het hersenparenchym (astrocyten), kunnen zich ook vormen. Symptomen van hersenhamartomen zijn onder meer aanvallen en mentale retardatie bij kinderen. [21],[22]

Een zeldzame misvorming die optreedt tijdens de embryogenese en bij de geboorte aanwezig is, is een hypothalamus hamartoom, een massa heterotope neuronen en gliacellen. Naarmate de hersenen van het kind groeien, wordt de tumor groter, maar verspreidt deze zich niet naar andere hersengebieden. [23],[24]

Als hypertrofische weefsels worden gevormd in het voorste deel van de hypothalamus (knolcinereum), waar de hypofyse zich eraan hecht, manifesteert misvorming symptomen van centrale voortijdige seksuele ontwikkeling (vóór de leeftijd van 8-9 jaar): optreden van acne-uitslag, vroege ontwikkeling van borstklieren en vroege menarche bij meisjes; vroege schaamhaar- en stemmutatie bij jongens.

Wanneer zich hamartomen vormen in het achterste deel van de hypothalamus, kunnen er afwijkingen optreden in de elektrische activiteit van de hersenen, wat zich in de vroege kinderjaren manifesteert door epileptische aanvallen, en in een later stadium (leeftijd 4 tot 7 jaar) door epilepsie met focale epileptische aanvallen. Met plotseling lachen of met onvrijwillig huilen, atonische en tonisch-klonische aanvallen, evenals aanvallen van agressie, geheugen en cognitieve problemen.

Een hypofyse-hamartoom is een sporadisch voorkomend goedaardig hypofyseadenoom .

Volwassenen van middelbare leeftijd met het Cowden-syndroom kunnen een zeldzame tumorachtige massa hebben, een hamartoom van het cerebellum, gediagnosticeerd als dysplastisch cerebellair gangliocytoom of de ziekte van Lhermitte-Duclos. Symptomen kunnen afwezig zijn of zich manifesteren als hoofdpijn, duizeligheid, verminderde coördinatie van bewegingen en verlamming van individuele hersenzenuwen.

Hamartoom van de lymfeklieren

Wanneer de cellen van gladde spieren en vetweefsel, evenals bloedvaten en collageen stroma van inguinale, retroperitoneale, submandibulaire en cervicale lymfeklieren overgroeien, wordt een angiomyomateuze hamartoom van een lymfeklier of nodulair angiomyomateuze hamartoom gevormd - met gedeeltelijke of volledige vervanging van zijn parenchym. [25],[26]

Een hamartoom van de huid

In de aanwezigheid van tubereuze sclerose of neurofibromatose worden verschillende hamartomen van de huid waargenomen, meestal in de vorm van gehypopigmenteerde vlekken; koffie- en melkvlekken; angiofibroom (op de wangen, kin, nasolabiale plooien); shagreen-vlekken van verschillende lokalisaties (dit zijn bindweefsel-naevi); vezelige plaques op het voorhoofd, de hoofdhuid of de nek.

Een zeldzame dermatologische manifestatie van tubereuze sclerose (vooral bij mannen) is folliculocystisch en collageenhamartoom, gekenmerkt door overvloedige afzetting van collageen in de dermis, concentrische perifolliculaire fibrose en met keratine gevulde trechtervormige subcutane cysten, waargenomen bij histopathologisch onderzoek.[27]

Voor hamartomen bestaande uit melanocyten (cellen die het pigment melanine produceren) verwijzen de meeste deskundigen ook naar verschillende melanocytische neoplasmata , in het bijzonder congenitale melanocytische naevi , die een afwijking van de embryogenese vertegenwoordigen.

Qua etiologie zijn hamartomen bestaande uit vaatweefsel ook hemangiomen van de huid .

Patiënten met het Peutz-Jeghers-Thuren-syndroom hebben een hamartoom in de vorm van vlekkerige pigmentatie van de huid en slijmvliezen - lentiginosis periorificialis

Gevallen van lineair papulair ectodermaal-mesodermaal hamartoom (Hamartoma moniliformis) vertonen een lineaire vleeskleurige papulaire uitslag op het hoofd, de nek en de borst.

En een sebocytair hamartoom is een hamartoom van de talgklieren, lees meer in de publicatie - Sebaceous naevus .

Hamartoom van het oog

Gepigmenteerde hamartomateuze laesies van de iris bij neurofibromatose type 1 en Watson-syndroom - in de vorm van nodulaire clusters van dendritische melanocyten - worden gedefinieerd als irishamartomen of Lisch-knobbeltjes. Het zijn transparante (meestal geen invloed op het gezichtsvermogen) afgeronde koepelvormige geelbruine papels die boven het oppervlak van de iris uitsteken.

En patiënten met juveniel angiofibroom van de nasopharynx en familiale adenomateuze polyposis ontwikkelen vaak een gecombineerd hamartoom van het netvlies en retinaal pigmentepitheel - in de vorm van een zwarte vlek op het centrale (maculaire) deel van het netvlies.[28]

Een hamartoom van de neus

Nasaal hamartoom wordt door specialisten gedefinieerd als nasaal chondromesenchymaal hamartoom of nasaal chondroom , als gevolg van goedaardige proliferatie van ademhalingsepitheel, submucosale klieren en chondro-botmesenchym. De klinische manifestaties zijn afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de laesie en omvatten: verstopte neus, problemen met neusademhaling en borstvoeding bij zuigelingen, heldere waterige neusafscheiding en neusbloeding. Een hamartoom kan met het kind meegroeien en zich verspreiden naar de oogbanen, wat resulteert in voorwaartse of achterwaartse verplaatsing van de oogbol, strabisme of oculomotorische stoornissen.[29]

Een hamartoom bij een kind

Alle bovengenoemde hamartomateuze laesies van verschillende organen en anatomische structuren zijn aanwezig bij kinderen met overeenkomstige syndromen.

Bij pasgeborenen is sprake van een mesenchymaal hamartoom van de borstwand of een kraakbeenhamartoom van de rib, dit zijn vaste, onbeweeglijke massa's die het gevolg zijn van focale overgroei van normale skeletelementen met kraakbeenachtige, vasculaire en mesenchymale elementen. Dit hamartoom kan respiratoire insufficiëntie en de ontwikkeling van het respiratoir distress syndroom veroorzaken. Mesenchymaal hamartoom van de lever is de op een na meest voorkomende goedaardige levertumor bij kinderen. Deze tumorachtige formatie (vaker gelokaliseerd in de rechter lob van het orgaan) bestaat uit cellen van mesenchymaal stroma, hepatocyten en epitheelcellen van de galwegenbekleding. Het klinische beeld omvat voelbare massa in de buikholte, anorexia en gewichtsverlies, en bij aanzienlijke omvang (tot 10 cm en meer) bedekt de tumor de extrahepatische galwegen en de onderste vena cava, wat leidt tot geelzucht en oedeem van de onderste ledematen..

Een hamartoom is een congenitaal mesoblastisch nefroom (komt voor bij 1 op de 200.000 zuigelingen) dat kan resulteren in een opgeblazen gevoel bij de pasgeborene met een voelbare massa met een dichte consistentie in het rechter bovenkwadrant van de buik. Baby's kunnen zich ook presenteren met een snelle, oppervlakkige ademhaling.

Zeldzame aangeboren afwijkingen zijn onder meer fibreus hamartoom in de kindertijd, dat voorkomt bij kinderen in de eerste twee levensjaren en zich manifesteert als een pijnloze nodulaire massa in de onderhuidse weefsels van de oksel, nek, schouder en onderarm, rug en borst, dij, voet en onderarm. Uitwendige genitaliën.

Eccriene angiomateuze hamartoom bij een kind kan aanwezig zijn bij de geboorte of zich manifesteren in de vroege kinderjaren. Deze goedaardige tumor van hamartomateuze aard heeft meestal het uiterlijk van blauwachtige of bruinachtige knobbeltjes en/of plaques die het gevolg zijn van de proliferatie van eccriene zweetklierweefsel en haarvaten in de middelste en diepe lagen van de dermis. Dit hamartoom kan plaatselijke hyperhidrose en verhoogde haargroei veroorzaken.

Complicaties en gevolgen

Men is het er algemeen over eens dat hamartomen zelden terugkeren of in kwaadaardige tumoren veranderen. Ze vertonen vaak weinig of geen symptomen en verdwijnen soms zelfs na verloop van tijd. Maar in ernstigere gevallen en afhankelijk van de plaats van vorming kunnen deze misvormingen ernstige complicaties en gevolgen hebben.

Allereerst kan een hamartoom zo groot worden dat het op omliggende weefsels en organen begint te drukken, waardoor hun functies worden verstoord.

Cardiaal hamartoom bij kinderen kan leiden tot aanhoudende hartritmestoornissen, klepdefecten en een verminderde intracardiale bloedstroom met daaropvolgende congestief hartfalen.

Complicaties van hamartomateuze poliepen van het maagdarmkanaal zijn gastro-intestinale bloedingen, obstructie en darminvaginatie (met mogelijk fatale afloop). En een groot nierhamartoom kan een nierruptuur veroorzaken.

Een hamartoom in de hersenen kan het obstructieve hydrocefalussyndroom veroorzaken .

Bij hamartomen in de hypothalamus en hypofyse kan de productie van somatotroop hormoon (groeihormoon) verstoord zijn, wat leidt tot de ontwikkeling van hypofysair nanisme (hypopituïtarisme) bij kinderen . Hypothalamische hamartomen bij kinderen kunnen ook leiden tot medicijnresistente epilepsie.

Complicaties van hamartoom van het retinale pigmentepitheel zijn beladen met disfunctie van de retina en/of oogzenuw, maculair oedeem, neovascularisatie van het vaatvlies en netvliesloslating.

Diagnostics Hamartomen

Een belangrijk onderdeel van de diagnose van hamartomen en gerelateerde syndromen is het verzamelen van anamnese, inclusief familiegeschiedenis.

Laboratoriumtests omvatten bloedonderzoek: algemeen klinisch; serumelektrolyten; lymfocytenprofiel; calcium-, kalium-, fosfaat- en ureumniveaus; en leverfunctietesten. Indien mogelijk wordt een biopsie van de massa uitgevoerd met een fijne naaldaspiratiepunctie, aangezien histologisch onderzoek cruciaal is bij de diagnose en keuze van behandelingstactieken.

Instrumentele diagnostiek biedt visualisatie van hamartomateuze tumorachtige vorming en identificatie van de exacte lokalisatie ervan, waarvoor röntgenfoto's, angiografie, elektro-encefalografie (EEG), echografie (echografie), CT (computertomografie), PET (positronemissietomografie), MRI ( magnetische resonantie beeldvorming) worden gebruikt.

Differentiële diagnose

Bij abnormale massa's is differentiële diagnose erg belangrijk. Zo zijn tuberculoma en hamartoma gedifferentieerd; longhamartoom en primaire longkanker, bronchogeen carcinoïd, metastatische ziekte. Hersenhamartoom moet worden onderscheiden van craniofaryngeoom en hypothalamus-chiasmatisch glioom. En de differentiële diagnose van hamartoom als congenitaal mesoblastisch nefroom omvat Wilms-tumor (kwaadaardig nefroblastoom), heldercelsarcoom van de nier en verstarrende niertumor bij zuigelingen.

Behandeling Hamartomen

Als het hamartoom asymptomatisch is en per ongeluk wordt ontdekt, is er geen behandeling nodig, maar is het wel noodzakelijk om het "gedrag" en de toestand van de patiënt te controleren. In andere gevallen is de therapie gericht op het verminderen van de intensiteit van de symptomen en het voorkomen van complicaties. Bij hypothalamus hamartoom met symptomen van vroegtijdige puberteit worden bijvoorbeeld bepaalde medicijnen voorgeschreven die de afgifte van bepaalde hormonen remmen. Hartmedicijnen worden gebruikt om de symptomen van hartfalen te behandelen bij patiënten met cardiale hamartomen.

Chirurgische verwijdering van hamartomen is geïndiceerd om de diagnose te bevestigen en in gevallen van medisch niet-corrigeerbare intense symptomen.

Longhamartomen kunnen bijvoorbeeld worden verwijderd door wigresectie en, in ernstige gevallen, door verwijdering van een longkwab (lobectomie). Een borsthamartoom kan ook worden weggesneden, en als het groot is, kan een gedeeltelijke of volledige borstamputatie nodig zijn.

Stereotactische radiofrequente thermoablatie of laserablatie kan worden gebruikt om hamartomateuze poliepen te verwijderen. Radiochirurgie met zeer gerichte gammastraling - gammames voor hypothalamische hamartomen of astrocytische hamartomen - wordt ook gebruikt.

Het voorkomen

De enige methode om de ontwikkeling van hamartomen te voorkomen kan worden beschouwd als genetische screening van de toekomstige ouders van het kind.

Prognose

De algemene prognose van deze aangeboren afwijking hangt af van de lokalisatie en omvang van het neoplasma, evenals van comorbiditeiten en de algemene gezondheid van de patiënt.