hamartoom

Een tumorachtige formatie gelokaliseerd in een anatomische regio als gevolg van abnormale groei van goedaardig weefsel, wordt in de geneeskunde gedefinieerd als hamartoom (van het Griekse hamartia - fout, defect). [ 1 ]

Epidemiologie

Statistisch gezien vertegenwoordigen hamartomen 1,2% van de benigne neoplasmata. De prevalentie van pulmonale hamartomen wordt geschat op ongeveer 0,25% van de algemene bevolking en vertegenwoordigt tot 8% van alle pulmonale neoplasmata. De meeste pulmonale hamartomen worden incidenteel gediagnosticeerd bij patiënten van 40 tot 70 jaar, maar komen zeer zelden voor in de pediatrische praktijk.

Over het algemeen worden hamartomen het vaakst vastgesteld bij mannen, hoewel ze in de nieren vaker bij vrouwen voorkomen en pas op middelbare leeftijd worden ontdekt.

Ongeveer 5% van de goedaardige borsttumoren zijn hamartomen. Deze komen het vaakst voor bij vrouwen ouder dan 35 jaar.

80-90% van de hamartomateuze letsels in de hersenen en meer dan 50% van de hamartomen in het hart houden verband met tubereuze sclerose.

Oorzaken hamartomen

Gamartomen behoren tot de aangeboren afwijkingen en zijn goedaardige afwijkingen die ontstaan uit mesenchymale weefsels die afkomstig zijn van de kiembladen. De oorzaken van hun ontstaan hangen samen met ongecontroleerde celdeling van cytologisch normale weefsels (bindweefsel, glad spierweefsel, vetweefsel of kraakbeen), kenmerkend voor een bepaalde anatomische locatie, en hun focale overgroei tijdens de embryogenese van vrijwel elk orgaan of elke anatomische structuur.

Wanneer bij dezelfde patiënt meerdere hamartomen voorkomen, wordt dit vaak hamartomatose of pleiotroop hamartoom genoemd.

Deze tumoren kunnen sporadisch voorkomen of in aanwezigheid van bepaalde autosomaal dominant overgeërfde ziekten of genetisch bepaalde syndromen.

In veel gevallen ontstaan hamartomen wanneer een zeldzame genetische ziekte van multisystemische aard – tubereuze sclerose – zich kort na de geboorte manifesteert, of bij de erfelijke ziekte van Recklinghausen – neurofibromatose type 1. [ 2 ]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hamartoom zijn onder meer de aanwezigheid van zogenaamde genetische syndromen van hamartomateuze polyposis in de voorgeschiedenis van de patiënt, waaronder:

• Meervoudig hamartoomsyndroom - Cowden-syndroom, waarbij meerdere hamartomen van ecto-, ento- en mesodermale oorsprong worden gevormd, gastro-intestinale polyposis en mucocutane manifestaties worden waargenomen;
• Syndroom van Peutz-Jeghers-Turen (gekenmerkt door de ontwikkeling van goedaardige hamartomateuze poliepen in het maag-darmkanaal);
• Proteus-syndroom;
• Syndroom van Weil - juveniele polyposis van de dikke darm;
• Syndroom van Bannayan-Riley-Ruvalcaba, dat net als het syndroom van Cowden meerdere hamartomen (hamartomateuze poliepen) in de darm veroorzaakt;
• Carney-Stratakis-syndroom en Carney-complex.

Daarnaast ontstaan hamartomen bij patiënten met het erfelijke Watson-syndroom en bij het sporadisch optredende of aangeboren Pallister-Hall-syndroom met hypothalamisch hamartoom en polydactylie.

Pathogenese

Het mechanisme van toegenomen proliferatie van kiemweefsel met de vorming van tumorachtige misvormingen in verschillende organen wordt verklaard door chromosomale afwijkingen en genmutaties die spontaan kunnen ontstaan of erfelijk kunnen zijn.

Bij tubereuze sclerose zijn mutaties in de TSC1- of TSC2-genen geïdentificeerd – tumorsuppressoren die overmatige proliferatie (te snelle of ongecontroleerde celgroei en -deling) voorkomen en remmen. En bij neurofibromatose type 1 en het Watson-syndroom zijn kiemlijnmutaties van het mitochondriale tumorsuppressorgen NF1 geïdentificeerd.

Bij het hamartoomtumorsyndroom, een combinatie van het Cowden-, Protea-, Bannayan-Riley-Ruvalcaba- en juveniele polyposis-syndroom, wordt de pathogenese geassocieerd met een mutatie van het PTEN-gen. Dit gen codeert voor een enzym dat betrokken is bij de regulering van de proliferatie en wordt beschouwd als een tumorsuppressorgen.

Mutaties in het STK11-gen dat codeert voor de structuur en functie van een van de transmembraan serine-enzymen, waardoor het vermogen van het gen om celdeling te remmen afneemt, leiden tot het Peutz-Jeghers-Turen-syndroom, met de ontwikkeling van darmpoliepen en gepigmenteerde huidlaesies. Een mutatie in het GLI3-gen, een transcriptiefactor die betrokken is bij intra-uteriene weefselvorming, is vastgesteld bij het Pallister-Hall-syndroom.

Ongecontroleerde celgroei door genmutaties leidt tot de vorming van hamartoom.

Symptomen hamartomen

Er worden verschillende types hamartomen onderscheiden, afhankelijk van de lokalisatie ervan. Elk type heeft zijn eigen structuur en symptomatologie.

Hamartoom van de long

Een pulmonaal hamartoom kan zich in elke longkwab en in de periferie van de longen vormen en bestaat uit normaal longweefsel: vetweefsel, epitheelweefsel, vezelweefsel en kraakbeenweefsel. In 80% van de gevallen overheerst de chondroïde component (hyaliene kraakbeencellen) met adipocyten - vetweefselcellen en epitheelcellen van de luchtwegen. [ 3 ]

De eerdere namen: chondroïsch hamartoom, mesenchymoom, chondromateus hamartoom of hamartochondroom worden momenteel niet aanbevolen door de WHO.

Mesenchymaal cystisch hamartoom van de long komt daarentegen minder vaak voor en wordt bij de meeste patiënten geassocieerd met het Cowdensyndroom.

Een hamartomateuze laesie van de long manifesteert zich mogelijk niet, maar kan symptomen veroorzaken in de vorm van chronische hoest (vaak met hemoptysis), piepende ademhaling en ademhalingsmoeilijkheden. [ 4 ]

Een hamartoom van het hart

Goedaardige primaire harttumoren bij volwassenen omvatten volwassen myocytenhamartoom, en bij zuigelingen en kinderen met tubereuze sclerose rhabdomyoom, dat wil zeggen myocardiaal hamartoom van de ventrikels of het interventriculaire septum. [ 5 ]

Een rijp cardiomyocytenhamartoom ontwikkelt zich in de ventrikelwand (en zelden in de atria) en kan zich manifesteren als meerdere laesies, dichte massa's die nauw verbonden zijn met het onderliggende myocard. De tumor kan symptomen van hartfalen veroorzaken: pijn op de borst, hartkloppingen en aritmieën, hartruis, oedeem, kortademigheid en cyanose.

Cardiale rhabdomyomen, die meestal binnen het eerste levensjaar worden vastgesteld, bestaan uit hartspierweefsel dat wordt gevormd door embryonale myoblasten en zien eruit als solide focale massa's zonder kapsel.

Meestal zijn deze hamartomen asymptomatisch en verdwijnen ze spontaan vóór de leeftijd van 4 jaar.

Sommige deskundigen beschouwen hamartomateuze laesies ook als geassocieerd met het Carney-complexmyxoom van het hart. [ 6 ]

Gamartoom van het maag-darmkanaal

Een maaghamartoom is een mesenchymale massa in de vorm van een epitheliale hyperplastische poliep van de maag, een Peutz-Jeghers-poliep en een zeldzaam myoepitheliaal hamartoom - met gehypertrofieerde gladde spierbundels. Andere namen voor dit hamartoom zijn myoglandulair hamartoom, adenomyomateus hamartoom en maagadenomyoom. Typische klinische manifestaties zijn dyspepsie, pijn in de bovenbuik en bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. [ 7 ], [ 8 ]

Meer informatie in het materiaal - Maagpolyposis

Een intestinaal hamartoom is een hamartomateuze of hyperplastische poliep van de dikke darm, gediagnosticeerd als een adenomateuze of tubulaire adenoom. Wanneer het hamartoom gelokaliseerd is in de klier van Brunner van de twaalfvingerige darm, manifesteren de symptomen zich door pijn in de bovenbuik; misselijkheid, braken en winderigheid (wat wijst op een darmobstructie); en, indien van aanzienlijke omvang, gastro-intestinale bloedingen. Bij myoepitheliaal hamartoom van het ileum klagen patiënten over buikpijn, hebben ze gewichtsverlies en ontwikkelen ze chronische bloedarmoede. [ 9 ], [ 10 ]

Lees ook - rectale poliepen

Retrorectaal hamartoom is een cystisch hamartoom of meerkamercyste van de retrorectale ruimte (het losse bindweefsel tussen het rectum en de eigen fascia) die het meest voorkomt bij vrouwen van middelbare leeftijd. Het ziet eruit als een cyste die uit de achterste wand van het rectum puilt, die bekleed is met epitheel en chaotisch gerangschikte gladde spiervezels bevat. Dit hamartoom presenteert zich met pijn in de onderbuik en terugkerende constipatie. [ 11 ], [ 12 ]

Hamartomen van de lever en milt

Een meervoudig biliair hamartoom van de lever is een hamartoom van de interdollic intrahepatische galwegen, geassocieerd met misvormingen in hun ontwikkeling tijdens de embryonale periode. Dit hamartoom (enkel of meervoudig) bestaat uit willekeurig verwijde clusters van galwegen en fibrocollageneus stroma. [ 13 ]

Galblaashamartomen zijn asymptomatisch en worden meestal toevallig ontdekt (tijdens radiologisch onderzoek of laparotomie). [ 14 ]

Een zeldzame en vaak toevallig ontdekte primaire neoplasie van goedaardige aard is een hamartoom van de milt, dat bestaat uit elementen van de rode pulpa van de milt - in de vorm van een goed gedefinieerde homogene massa met stevige consistentie. Deze misvorming kan enkelvoudig of meervoudig zijn; bij het knijpen in het miltparenchym kan er een gevoel van ongemak en pijn in de linker subcostale regio optreden. [ 15 ], [ 16 ]

Nierhamartomen

Het meest voorkomende hamartoom van de nier wordt gediagnosticeerd als angiomyolipoom van de nier, omdat deze goedaardige tumor bestaat uit volwassen vetweefsel met ingebedde gladde spiervezels en bloedvaten. Het ontstaat bij tubereuze sclerose in 40-80% van de gevallen. Toename van de grootte van het hamartoom (meer dan 4-5 cm) leidt tot pijn en het verschijnen van bloed in de urine. [ 17 ], [ 18 ]

Hamartoom van de borst

De door de WHO geaccepteerde diagnostische definities van borsthamartoom omvatten termen zoals adenolipoom, chondrolipoom en myoïde hamartoom. Hoewel het door mammologen vaak fibroadenolipoom wordt genoemd, omdat de tumorformatie cellen van fibreus, klier- en vetweefsel bevat, omgeven door een dun bindweefselkapsel met duidelijke contouren. Focale verkalkingen kunnen bij visualisatie worden waargenomen. In dit geval zijn klinische verschijnselen afwezig. [ 19 ], [ 20 ]

Lees ook - Borsttumoren

Hamartomen van de hersenen

Een derde van de patiënten met tubereuze sclerose heeft een hersenhamartoom in de vorm van intracraniële corticale uitgroeisels of knobbeltjes in verschillende lobben - op de grens van grijze en witte stof - of subependymale noduli langs de wanden van de hersenventrikels. Astrocytisch hamartoom, een subependymaal reuzencelastrocytoom met corticale verstoring, dysmorfe neuronen en grote gliacellen van het hersenparenchym (astrocyten), kan zich ook vormen. Symptomen van cerebrale hamartomen zijn onder meer epileptische aanvallen en mentale retardatie bij kinderen. [ 21 ], [ 22 ]

Een zeldzame misvorming die tijdens de embryogenese ontstaat en bij de geboorte aanwezig is, is een hypothalamisch hamartoom, een massa heterotope neuronen en gliacellen. Naarmate de hersenen van het kind groeien, wordt de tumor groter, maar verspreidt zich niet naar andere hersengebieden. [ 23 ], [ 24 ]

Als er hypertrofisch weefsel wordt gevormd in het voorste deel van de hypothalamus (tuber cinereum), waar de hypofyse aan vastzit, uit de misvorming zich met symptomen van een vroegtijdige centrale seksuele ontwikkeling (vóór de leeftijd van 8-9 jaar): het optreden van acne-uitslag, vroegtijdige ontwikkeling van de borstklieren en vroege menarche bij meisjes; vroegtijdige schaambeharing en stemmutatie bij jongens.

Wanneer hamartomen in het achterste deel van de hypothalamus ontstaan, kunnen er afwijkingen optreden in de elektrische activiteit van de hersenen, die zich in de vroege kindertijd manifesteren door toevallen, en in een later stadium (leeftijd van 4 tot 7 jaar) door epilepsie met focale epileptische aanvallen met plotselinge lachbuien of met onvrijwillig huilen, atone en tonisch-clonische aanvallen, evenals agressieve aanvallen, geheugen- en cognitieve problemen.

Een hypofysehamartoom is een sporadisch voorkomend goedaardig hypofyseadenoom.

Volwassenen van middelbare leeftijd met het Cowden-syndroom kunnen een zeldzame tumorachtige massa hebben, een hamartoom van de kleine hersenen, gediagnosticeerd als dysplastisch cerebellair gangliocytoom of de ziekte van Lhermitte-Duclos. Symptomen kunnen afwezig zijn of zich manifesteren als hoofdpijn, duizeligheid, verminderde bewegingscoördinatie en verlamming van individuele hersenzenuwen.

Lymfeklierhamartoom

Wanneer de cellen van glad spierweefsel en vetweefsel, evenals de bloedvaten en het collageen stroma van de inguinale, retroperitoneale, submandibulaire en cervicale lymfeklieren overgroeien, wordt een angiomyomateus hamartoom van een lymfeklier of een nodulair angiomyomateus hamartoom gevormd - met gedeeltelijke of volledige vervanging van het parenchym. [ 25 ], [ 26 ]

Een hamartoom van de huid

Bij tubereuze sclerose of neurofibromatose worden verschillende hamartomen van de huid waargenomen, meestal in de vorm van gehypopigmenteerde vlekken; koffie- en melkvlekken; angiofibroom (op de wangen, kin, neuslippenplooien); haaienhuidvlekken op verschillende locaties (dit zijn bindweefselnaevi); vezelachtige plaques op het voorhoofd, de hoofdhuid of de nek.

Een zeldzame dermatologische manifestatie van tubereuze sclerose (vooral bij mannen) is een folliculocystisch en collageen hamartoom, gekarakteriseerd door overvloedige collageenafzetting in de dermis, concentrische perifolliculaire fibrose en met keratine gevulde, trechtervormige subcutane cysten die zichtbaar zijn bij histopathologisch onderzoek. [ 27 ]

Bij hamartomen, bestaande uit melanocyten (cellen die het pigment melanine produceren), verwijzen de meeste deskundigen ook naar verschillende melanocytaire neoplasmata, in het bijzonder congenitale melanocytaire naevi, die een afwijking van de embryogenese vertegenwoordigen.

Qua etiologie zijn hamartomen, die uit vaatweefsel bestaan, ook hemangiomen van de huid.

Patiënten met het Peutz-Jeghers-Thuren-syndroom hebben een hamartoom in de vorm van een vlekkerige pigmentatie van de huid en slijmvliezen - lentiginosis periorificialis

Gevallen van lineair papulair ectodermaal-mesodermaal hamartoom (Hamartoma moniliformis) vertonen een lineaire, vleeskleurige papuleuze uitslag op het hoofd, de nek en de bovenste borstkas.

En een sebocytair hamartoom is een hamartoom van de talgklieren, lees meer in de publicatie - sebaceous naevus.

Hamartoom van het oog

Gepigmenteerde hamartomateuze laesies van de iris bij neurofibromatose type 1 en het Watson-syndroom – in de vorm van nodulaire clusters van dendritische melanocyten – worden gedefinieerd als irishamartomen of Lisch-noduli. Het zijn transparante (meestal niet-beïnvloedende) ronde, koepelvormige, geelbruine papels die boven het irisoppervlak uitsteken.

En patiënten met juveniel angiofibroom van de neuskeelholte en familiaire adenomateuze polyposis ontwikkelen vaak een gecombineerd hamartoom van het netvlies en het retinale pigmentepitheel - in de vorm van een zwarte vlek op het centrale (maculaire) deel van het netvlies. [ 28 ]

Een hamartoom van de neus

Een nasaal hamartoom wordt door specialisten gedefinieerd als een nasaal chondromesenchymaal hamartoom of nasaal chondroom, als gevolg van een goedaardige proliferatie van respiratoir epitheel, submucosale klieren en chondrobot mesenchym. De klinische manifestaties zijn afhankelijk van de grootte en lokalisatie van de laesie en omvatten: neusverstopping, moeite met neusademhaling en borstvoeding bij zuigelingen, heldere waterige neusafscheiding en neusbloedingen. Een hamartoom kan met het kind meegroeien en zich verspreiden naar de oogkassen, wat resulteert in voorwaartse of achterwaartse verplaatsing van de oogbol, scheelzien of oculomotorische stoornissen. [ 29 ]

Een hamartoom bij een kind

Alle hierboven genoemde hamartomateuze afwijkingen van verschillende organen en anatomische structuren komen ook voor bij kinderen met overeenkomstige syndromen.

Pasgeborenen presenteren zich met een mesenchymaal hamartoom van de borstwand of een kraakbeenhamartoom van de rib. Dit zijn solide, onbeweeglijke massa's die het gevolg zijn van focale overgroei van normale skeletelementen met kraakbeen-, vasculaire en mesenchymale elementen. Dit hamartoom kan ademhalingsfalen en de ontwikkeling van het respiratoir distresssyndroom veroorzaken. Mesenchymaal hamartoom van de lever is de op één na meest voorkomende goedaardige levertumor bij kinderen. Deze tumorachtige formatie (vaker gelokaliseerd in de rechterkwab van het orgaan) bestaat uit cellen van het mesenchymale stroma, hepatocyten en epitheelcellen van de galwegen. Het klinische beeld omvat een palpabele massa in de buikholte, anorexie en gewichtsverlies. Bij een significante omvang (tot 10 cm en meer) bedekt de tumor de extrahepatische galwegen en de vena cava inferior, wat leidt tot geelzucht en oedeem van de onderste ledematen.

Een hamartoom is een aangeboren mesoblastisch nefroom (dat voorkomt bij 1 op de 200.000 baby's) dat bij de pasgeborene kan leiden tot een opgeblazen gevoel in de buik met een voelbare massa van dichte consistentie in het rechterbovenkwadrant van de buik. Baby's kunnen zich ook presenteren met een snelle, oppervlakkige ademhaling.

Een zeldzame aangeboren afwijking is het fibreuze hamartoom van de zuigelingenleeftijd, dat bij kinderen in de eerste twee levensjaren ontstaat en zich presenteert als een pijnloze knobbelige massa in het onderhuidse weefsel van de oksel, nek, schouder en onderarm, rug en borst, dij, voet en uitwendige geslachtsorganen.

Een eccrien angiomateus hamartoom bij een kind kan aanwezig zijn bij de geboorte of zich manifesteren in de vroege kindertijd. Deze goedaardige tumor van hamartomateuze aard vertoont meestal blauwachtige of bruinachtige knobbeltjes en/of plaques die het gevolg zijn van proliferatie van eccrien zweetklierweefsel en haarvaten in de middelste en diepe lagen van de lederhuid. Dit hamartoom kan lokale hyperhidrose en toegenomen haargroei veroorzaken.

Complicaties en gevolgen

Het is algemeen aanvaard dat hamartomen zelden terugkeren of zich ontwikkelen tot kwaadaardige tumoren. Ze vertonen vaak weinig tot geen symptomen en verdwijnen soms zelfs na verloop van tijd. Maar in ernstigere gevallen en afhankelijk van de locatie van de misvorming, kunnen deze misvormingen ernstige complicaties en gevolgen hebben.

Ten eerste kan een hamartoom zo groot worden dat het op de omliggende weefsels en organen drukt, waardoor hun functies verstoord raken.

Een hamartoom van het hart kan bij kinderen leiden tot blijvende hartritmestoornissen, klepdefecten en een verstoorde intracardiale bloedstroom met als gevolg congestief hartfalen.

Complicaties van hamartomateuze poliepen van het maag-darmkanaal zijn gastro-intestinale bloedingen, obstructie en darmintussusceptie (met mogelijk fatale afloop). Een groot nierhamartoom kan een nierruptuur veroorzaken.

Een hamartoom in de hersenen kan het obstructief hydrocefaliesyndroom veroorzaken.

Bij hypothalamische en hypofysehamartomen kan de productie van somatotroop hormoon (groeihormoon) verstoord zijn, wat bij kinderen kan leiden tot de ontwikkeling van hypofysair syndroom (hypopituïtarisme). Hypothalamische hamartomen bij kinderen kunnen ook leiden tot medicijnresistente epilepsie.

Complicaties van hamartoom van het retinale pigmentepitheel zijn onder meer functiestoornissen van het netvlies en/of de oogzenuw, maculaoedeem, neovascularisatie van het vaatvlies en netvliesloslating.

Diagnostics hamartomen

Een belangrijk onderdeel van de diagnose van hamartomen en verwante syndromen is het verzamelen van anamnese, inclusief familiegeschiedenis.

Laboratoriumonderzoek omvat bloedonderzoek: algemene klinische tests; serumelektrolyten; lymfocytenprofiel; calcium-, kalium-, fosfaat- en ureumgehaltes; en leverfunctietests. Indien mogelijk wordt een fijnenaaldaspiratiepunctiebiopsie van de massa uitgevoerd, aangezien histologisch onderzoek cruciaal is voor de diagnose en de keuze van de behandelingsmethode.

Met instrumentele diagnostiek kan hamartomateuze tumorachtige vorming in beeld worden gebracht en kan de exacte lokalisatie ervan worden vastgesteld. Hiervoor worden röntgenfoto's, angiografie, elektro-encefalografie (EEG), echografie (echografie), CT (computertomografie), PET (positronemissietomografie) en MRI (magnetic resonance imaging) gebruikt.

Differentiële diagnose

Bij abnormale massa's is differentiële diagnose zeer belangrijk. Zo worden tuberculoom en hamartoom onderscheiden; pulmonaal hamartoom en primaire longkanker, bronchogene carcinoïd en metastasen. Hersenhamartoom moet worden onderscheiden van craniofaryngioom en hypothalamus-chiasmatisch glioom. De differentiële diagnose van hamartoom als congenitaal mesoblastisch nefroom omvat Wilms-tumor (maligne nefroblastoom), heldercellig niersarcoom en ossificerende niertumor bij zuigelingen.

Behandeling hamartomen

Als het hamartoom asymptomatisch is en bij toeval wordt ontdekt, is behandeling niet nodig, maar is het wel noodzakelijk om het "gedrag" en de toestand van de patiënt te monitoren. In andere gevallen is de therapie gericht op het verminderen van de intensiteit van de symptomen en het voorkomen van complicaties. Zo worden bij hypothalamische hamartomen met symptomen van vroegtijdige puberteit bepaalde medicijnen voorgeschreven die de afgifte van bepaalde hormonen remmen. Hartmedicatie wordt gebruikt om de symptomen van hartfalen te behandelen bij patiënten met harthamartomen.

Chirurgische verwijdering van hamartomen is geïndiceerd ter bevestiging van de diagnose en in gevallen van medisch niet te behandelen heftige symptomen.

Longhamartomen kunnen bijvoorbeeld worden verwijderd door middel van wigresectie en, in ernstige gevallen, door verwijdering van een longkwab (lobectomie). Een borsthamartoom kan ook worden verwijderd en als het groot is, kan een gedeeltelijke of volledige mastectomie nodig zijn.

Stereotactische radiofrequente thermoablatie of laserablatie kan worden gebruikt om hamartomateuze poliepen te verwijderen. Radiochirurgie met sterk gefocusseerde gammastralen - gamma knife voor hypothalamische hamartomen of astrocytische hamartomen - wordt ook toegepast.

Het voorkomen

De enige methode om de ontwikkeling van hamartomen te voorkomen, is genetische screening van de toekomstige ouders van het kind.

Prognose

De algemene prognose van deze aangeboren afwijking hangt af van de lokalisatie en de grootte van de tumor, maar ook van comorbiditeiten en de algemene gezondheid van de patiënt.