Maagspierinsufficiëntie

De slokdarm komt de maag binnen via het hartgedeelte - in de overgangszone van de gastro-oesofageale (gastro-oesofageale) slokdarm, waar zich ook de onderste slokdarm- of hartspier bevindt, ook wel cardia van de maag (ostium cardiacum) genoemd. Een disfunctie van de cardia wordt gedefinieerd als insufficiëntie van de maag.

Epidemiologie

Gastro-enterologen beschouwen een voorbijgaande ontspanning van de cardia als het belangrijkste mechanisme van zure reflux bij ten minste 50% van de gezonde mensen en bij gediagnosticeerde gastro-oesofageale refluxziekte bij 75% van de patiënten (met een prevalentie van GERD van bijna 3800 mensen per 100 duizend volwassenen, volgens de WHO).

GERD is een van de meest voorkomende gastro-intestinale ziekten, die ongeveer 20% van de volwassenen in de westerse cultuur treft. Een systematische review door El-Serag et al. schatte de prevalentie van GERD in de Verenigde Staten van 18,1% tot 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] De prevalentie van GERD is iets hoger bij mannen dan bij vrouwen. [ 3 ] Een grote meta-analysestudie door Eusebi et al. schatte dat de cumulatieve prevalentie van GERD-symptomen iets hoger was bij vrouwen in vergelijking met mannen (16,7% (95% BI 14,9% tot 18,6%) versus 15,4% (95% BI 13,5% tot 17,4%). [ 4 ]

Achalasia cardia is daarentegen een vrij zeldzame chronische aandoening van de onderste slokdarmsluitspierfunctie, met een incidentie van 2,92 per 100.000 volwassenen en 0,11 per 100.000 kinderen, met een man-vrouwverhouding van ongeveer 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken insufficiëntie van de maagcardia

De cardia van de maag, de onderste slokdarmsluitspier (LES), is een gespierde ring rond de opening tussen de slokdarm en de maag. Deze heeft twee essentiële functies: door ontspanning de bolus (voedselballon) in de maag laten komen en door samentrekking deze opening afsluiten en zo voorkomen dat de maaginhoud terug de slokdarm in stroomt (gastro-oesofageale reflux).

In rust blijft de spierring bij een gezond persoon gesloten (de NPS is gesloten), en pas na het slikken en de daardoor veroorzaakte slokdarmperistaltiek ontspannen de spieren reflexmatig. Zodra de voedselklomp echter de maag binnenkomt, sluit het ostium cardiacum.

Functionele insufficiëntie van de cardia van de maag is een stoornis van het sluitmechanisme, dat zorgt voor een unidirectionele passage van voedsel naar de maag. Het bestaat uit een afname van de tonus met ontspanning van de spierring bij afwezigheid van slikken, d.w.z. dat de opening tussen de slokdarm en de maag gedeeltelijk of volledig open blijft. Deze aandoening wordt in de gastro-enterologie meestal gedefinieerd als tijdelijke ontspanning van de onderste slokdarmsfincter, spontane ontspanning of atonische ontspanning van de NSS.

Daarnaast is er een tegengesteld type van falen van de onderste slokdarmsfincter: achalasie van de cardia. In dit geval is er sprake van een abnormaal verhoogde spierspanning van de sluitspier met onvermogen tot reflexrelaxatie, wat leidt tot oesofageale dyskinesie en voedselretentie. Deze insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter wordt geassocieerd met aandoeningen van de innervatie van de slokdarm (hoewel de auto-immuun aard van de aandoening in aanmerking wordt genomen). Alle details in de publicatie - oorzaken van achalasie van de cardia

Abnormale relaxatie van de NPS met voorbijgaande niet-sluiting van de hartopening kan verschillende oorzaken hebben. Ten eerste wijzen experts op een hoge kans op vagotone oesofageale innervatiestoornissen van het type nervus vagus (nervus vagus). Er kan ook sprake zijn van gedeeltelijke disfunctie van de motorneuronen van de plexus Auteurbach, de intermusculaire zenuwplexus (plexus myentericus), die deel uitmaakt van het enterische (intestinale) zenuwstelsel.

De associatie van dit type cardia-insufficiëntie met dergelijke ziekten en pathologische aandoeningen als:

• Gastroptose (maagverzakking);
• Een opgeblazen gevoel in de buik, gepaard gaande met gastritis met hyperaciditeit;
• Oesofageale hiatushernia (hiatus oesophageus) - schuivende of axiale hernia van de slokdarm, waarbij de maag in de slokdarm kan prolapsen, of gastro-oesofageale prolaps - prolaps van een klein deel van het slijmvlies dat de maag bekleedt, grenzend aan de opening naar het hart.

Insufficiëntie van de maagcardia-rozet – plooien in het slijmvlies bij de gastro-oesofageale overgang van het maagklierepitheel naar het plaveiselcelepitheel van de slokdarm – is te wijten aan een verminderde bescherming van het onderste deel van de slokdarm tegen de agressieve effecten van maagzuur. Een dergelijke aandoening kan worden waargenomen bij een hooggelokaliseerde (subcardiale) focale erosieve gastritis of een maagzweer met een overheersende lokalisatie in de cardiale of fundusdelen.

Risicofactoren

Risicofactoren voor tijdelijke ontspanning van de cardia zijn onder andere gastroenterologen:

• Constant te veel eten (wat leidt tot een opgeblazen gevoel in de maag);
• Hoge vetinname;
• Verhoogde nitraat- en nitrietgehaltes in voedsel;
• Overgewicht;
• Roken en overmatig alcoholgebruik;
• Verhoogde druk in de buikholte (onder andere door fysieke overbelasting);
• Vertraagde maaglediging, zoals bij functionele dyspepsie of gastroparese - luie maagsyndroom;
• Diabetes mellitus (die gecompliceerd kan worden door gastro-intestinale neuropathie en oesofageale dyskinesie kan veroorzaken).

Bovendien kan een verminderde sluiting van de cardia het gevolg zijn van polymyositis en dermatomyositis of van systemische sclerodermie (bindweefselziekte).

Daarnaast zijn er iatrogene risicofactoren, aangezien regelmatig gebruikte medicijnen als bijwerking een verlaging van de NPS-toon kunnen veroorzaken: psychotrope middelen, sedativa en slaapmiddelen; nitroglycerine; middelen tegen hypertensie en hartritmestoornissen (behorend tot de farmacologische groep van calciumantagonisten); bronchiaal verwijdende β2-adrenomimetica; middelen tegen maagzweren - protonpompremmers.

Pathogenese

De ontwikkeling van NPS-insufficiëntie kent een zeer complex en nog niet volledig begrepen pathofysiologisch mechanisme dat wordt veroorzaakt door de reacties van myocyten van de circulaire gladde spieren van de hartstreek in de maag en hun autonome innervatie.

Onder normale omstandigheden bevindt de cardia van de maag zich in een staat van tonische contractie wanneer er niet gegeten wordt. De spontane relaxatie kan worden veroorzaakt door een drukverlaging bij de gastro-oesofageale overgang in vergelijking met de druk in de maag of de buik. Naast de consumptie van vetten en alcohol worden de daling van de NPS-druk en de tijdelijke relaxatie ervan veroorzaakt door verzwakking en discoördinatie van de diafragmabenen, de gespleten uitlopers van de onderste diafragmafascia (fascia inferior diaphragmatis), die zich vasthechten aan de plaats van de slokdarmopening van het diafragma (hiatus oesophageus) en samentrekken met de cardia van de maag. De druk van de cardia kan ook afnemen als het ligamentum phrenoesophageale (ligamentum phrenoesophageale), dat de slokdarm verankert, verzwakt is, wat vaak voorkomt bij ouderen.

De spierbekleding van de slokdarmwand bestaat uit cirkelvormige (binnenste) en longitudinale (buitenste) lagen, die normaal gesproken synchroon samentrekken tijdens de peristaltiek.

Als gevolg van bewegingsstoornissen begint de longitudinale spierlaag onafhankelijk van de circulaire spierlaag samen te trekken; de samentrekkingen zijn langer en krachtiger dan die van de binnenste spierlaag. Asynchrone samentrekkingen van de spierlagen van de slokdarmwand leiden tot verplaatsing van de sluitspier van het hart en spontane ontspanning ervan, los van de voedselinname.

Wat de innervatie van de NPS betreft, vindt er activering plaats van intramusculaire remmende motoneuronen van de intermusculaire zenuwplexus met afgifte van de neurotransmitter stikstofoxide, die door de celmembranen van myocyten heen dringt en zorgt voor de ontspanning van de spiervezels van de NPS als gevolg van afferente signalen van de nervus vagus.

Zie ook - gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Pathogenese

Over de pathogenese van achalasie van de cardia, die verklaard wordt door beschadiging en afname van het aantal ganglionaire neuronen in de intermusculaire zenuwplexus. Lees meer in het artikel - Oorzaken van achalasie van de cardia.

Symptomen insufficiëntie van de maagcardia

Wanneer de tonus van de maagcardium verminderd is en de maag niet volledig gesloten is (buitenslikken), dan uiten de eerste tekenen zich in het veelvuldig opboeren (lucht of voedsel).

Andere symptomen zijn onder meer brandend maagzuur (een branderig gevoel in de keel), een brandend gevoel in het borstbeen, meer speekselvloed en een droge hoest.

Bij voorbijgaande spontane relaxatie van de NPS met retrograde beweging van de maaginhoud, kan er maagcardiale insufficiëntie optreden, wat maagpijn achter het borstbeen met een brandend karakter veroorzaakt. In horizontale en hellende lichaamshoudingen neemt de pijn toe.

En een verhoogde tonus van de onderste slokdarmsfincter met een verstoring van de reflexmatige ontspanning ervan, die zich manifesteert met een gevoel van vastzittend voedsel (bijna alle patiënten klagen over een "brok in de keel"), dysfagie - slikproblemen en het uitbraken van onverteerd voedsel. Volledige informatie in de materialen:

• Symptomen van achalasie van de cardia
• Soorten cardia azalasia

Er zijn drie gradaties van voorbijgaande ontspanning van de sluitspier. Bij onvolledige sluiting (de opening tussen de slokdarm en de maag blijft ongeveer 30% open) wordt graad I gedefinieerd; bij niet-sluiting van 50% van het ostium cardiacum wordt graad II gedefinieerd; bij graad III is de sluitspier bijna volledig open buiten het slikken.

Complicaties en gevolgen

Wat zijn de gevaren van cardia-insufficiëntie in de maag? Langdurige aanwezigheid van achalasie van de cardia kan leiden tot voedingsstoornissen en aanzienlijk gewichtsverlies; schade aan het slijmvlies van de distale slokdarm - stagnerende oesofagitis; dilatatie van de slokdarm (met verdunning van de wand); vorming van divertikels; aspiratiepneumonie. Er is ook een verhoogd risico op endofytisch plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm.

Gevolgen van tijdelijke ontspanning van de hartspier zijn onder meer:

• Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD),
• Slokdarmerosie,
• Refluxoesofagitis of erosieve oesofagitis,
• Peptische oesofageale strictuur,
• Intestinale metaplasie - Barrett-slokdarm (met grote kans op kwaadaardige transformatie van de slijmvliescellen).

Diagnostics insufficiëntie van de maagcardia

Om maagcardiale insufficiëntie op te sporen, wordt een onderzoek van de slokdarm en de functie ervan uitgevoerd. Eerst is een anamnese en een beoordeling van de huidige klachten en symptomen van de patiënt noodzakelijk.

De instrumentele diagnostiek omvat: contrast-oesofagografie (röntgenfoto met bariumpap), echografie van het maag-darmkanaal, oesofageale endoscopie, EGDS - oesofagogastroduodenoscopie, oesofagomanometrie (intra-oesofageale manometrie), oesofageale pH-impedantiemeting.

Laboratoriumtests omvatten algemene en biochemische bloedtesten, ademtesten voor Helicobacter pylori en bepaling van de zuurtegraad van het maagsap (met behulp van intragastrische pH-metrie).

Endoscopische tekenen van functionele insufficiëntie van de cardia van de maag bestaan uit asymmetrie van de onderste slokdarmsfincter en de slokdarm, met verschuiving van spiervezels van de circulaire laag van het cardiale deel van de maag. Bij achalasie van de cardia worden dilatatie en tortuositeit van de slokdarm en hyperemie van het slijmvlies onderscheiden. De NPS is gesloten, zelfs bij insufflatie (het pompen van koolstofdioxide in de slokdarm om het lumen te vergroten), maar wanneer de endoscoop wordt ingedrukt, gaat de opening tussen de slokdarm en de maag open.

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd om andere oorzaken van brandend maagzuur en slikproblemen uit te sluiten.

Zie ook: diagnose van achalasie van de cardia

Behandeling insufficiëntie van de maagcardia

Er zijn geen selectieve medicijnen die de tonus van de onderste slokdarmsfincter kunnen verhogen of verlagen. En in geval van tijdelijke ontspanning van de hartspier behoren de belangrijkste medicijnen tot de farmacologische groep van prokinetica (stimulatie van de voortstuwende gastro-intestinale peristaltiek): Metoclopramide (andere merknamen zijn Metamol, Cerucal, Gastrosil, Reglan; Itopride, Itomed of Ganaton; Domperidon ( Peridone, Motilium, enz.); Motapride (Mosid MT); Bethanechol.

En neem tegen brandend maagzuur antacida: Almagel, Rennie, Phosphalugel, Maalox. Kruiden kunnen ook helpen om brandend maagzuur te verlichten: kamille (bloemen), zoethout (wortel), pepermuntblaadjes en citroenmelisse, vogelkruid, geneeskrachtig beukengras.

Bij een hartinsufficiëntie van de maag met een verstoorde reflexmatige ontspanning van de sluitspier wordt een hartmedicijn (perifeer vaatverwijder) gebruikt, Isosorbidedinitraat (andere merknamen - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbide, Cardiket, Dicor).

Lees meer in de publicaties:

• Behandeling van achalasie van de cardia
• Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Behandeling

Is een operatie mogelijk bij cardia-insufficiëntie van de maag? Ja, een chirurgische ingreep is mogelijk bij beide vormen van cardia-insufficiëntie. Hoewel laparoscopische myotomie van de gastro-oesofageale overgang volgens Heller kan worden uitgevoerd bij achalasie, omvat chirurgische behandeling van atonie en tijdelijke relaxatie van de NSS een Nissen-fundoplicatie, een operatie waarbij de onderkant van de maag om de slokdarm wordt gewikkeld om een manchet te creëren die gastro-oesofageale reflux voorkomt.

Lees ook - gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Chirurgische behandeling

In de regel is het dieet voor maag-cardiale insufficiëntie - het optimale menu (met uitsluiting van voedingsmiddelen die de symptomen kunnen verergeren), het juiste dieet gedurende de dag (wat is het beste om te eten voor ontbijt, lunch en avondeten) gebaseerd op een brandend maagzuurdieet of een soortgelijk dieet bij refluxoesofagitis.

Hoewel de cardia van de maag een musculaire sluitspier is, kunnen therapeutische oefeningen effectief zijn als functioneel falen van de NPS gepaard gaat met een maagverzakking. In dat geval wordt aanbevolen om oefeningen te doen voor een maagverzakking.

Het voorkomen

Er zijn geen specifieke maatregelen ter preventie van functionele insufficiëntie van de maagcardia. Algemene aanbevelingen hebben betrekking op het naleven van de principes van een gezonde levensstijl, een rationeel dieet en gewichtsbeheersing. Meer informatie vindt u in het artikel - Preventie van achalasie.

Prognose

Bij functionele insufficiëntie van een orgaan hangt de prognose direct samen met de ernst ervan, de impact op andere systemen, de intensiteit van de symptomen en de resultaten van de behandeling. Insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter heeft een negatieve invloed op het spijsverteringsstelsel en het maag-darmkanaal, waardoor de algemene gezondheidstoestand aanzienlijk verslechtert.

Maag-cardiale insufficiëntie en het leger: een dergelijke diagnose staat niet in de officieel goedgekeurde lijst van ziekten, aandoeningen en lichamelijke beperkingen die de mate van geschiktheid voor militaire dienst bepalen. De geschiktheid voor militaire dienst wordt echter individueel bepaald, en als oesofagitis of gastro-oesofageale refluxziekte niet tot een verminderde functie leidt, wordt de dienstplichtige als beperkt geschikt beschouwd.

Literatuur

Ivashkin, VT Gastro-enterologie. Nationale gids / red. Door VT Ivashkin, TL Lapina - Moskou: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.