Hepatosplenomegalie: wat is het, hoe te behandelen?

De gelijktijdige pathologische vergroting van viscerale organen zoals de lever (in het Latijn: hepar) en milt (in het Grieks: splen) wordt in de geneeskunde gedefinieerd als hepatosplenomegalie. In de sectie symptomen en tekenen van ICD-10 is de code R16.2.

Epidemiologie

Hepatosplenomegalie is geen nosologische vorm en verwijst naar symptomen. Er zijn doorgaans geen officiële statistieken over de manifestatie van de symptomen, maar deze kunnen wel worden vastgelegd in afzonderlijke klinische studies.

Zo is bekend dat in ongeveer 30% van de gevallen een vergrote milt wordt veroorzaakt door hepatomegalie; bij mononucleosis wordt hepatosplenomegalie waargenomen in 30-50% van de gevallen, en bij tyfus wordt een vergrote lever met ernstige geelzucht en, in mindere mate, zwelling van de milt waargenomen bij een derde van de patiënten. Bij acute hepatitis A is bij meer dan 65% van de patiënten alleen de lever vergroot, terwijl de incidentie van hepatosplenisch syndroom niet hoger is dan 15-18%. [ 1 ]

Volgens de WHO komt chronische hepatosplenomegalie veel voor bij kinderen in plattelandsgebieden in ten zuiden van de Sahara gelegen delen van Afrika. De twee meest voorkomende infecties die tot deze aandoening leiden, zijn malaria en schistosomiasis.

Oorzaken hepatosplenomegalie

Er zijn allerlei ziekten die het hepatosplenomegaliesyndroom kunnen veroorzaken, dat ook wel hepatosplenisch wordt genoemd (van het Latijnse lienem – milt).

Ten eerste hangen de oorzaken van de vergroting van de lever en de milt samen met hepatotrope en systemische infecties die deze aantasten.

Dit is hepatosplenomegalie bij hepatitis A, B, C, D en E, waarvan bekend is dat het een virale oorsprong heeft. De leverhepatocyten raken beschadigd door virale DNA-replicatie en de immuunreactie van het lichaam op hun antigenen.

Hepatosplenomegalie bij mononucleosis gaat gepaard met schade aan de miltmacrofagen en lever-Kupffercellen door het herpesvirus type IV (Epstein-Barr-virus). In dit geval is er sprake van een toename van de lymfeklieren (vaak gegeneraliseerd) – met een significante stijging van het aantal lymfocyten in het bloed – en van inflammatoir oedeem van de milt en lever, door artsen gedefinieerd als verlengde lymfadenopathie, hepatosplenomegalie in combinatie met absolute lymfocytose.

Leverontsteking met daaropvolgende hepatosplenomegalie kan ook optreden bij infectie met het herpesvirus type V - cytomegalovirus; hepatosplenomegalie wordt in het bijzonder opgemerkt bij longontsteking veroorzaakt door cytomegalovirusinfectie.

Hepatosplenomegalie is mogelijk bij een adenovirusinfectie, die acute ontsteking van de luchtwegen veroorzaakt, en bij serotypen F40-41 - adenovirus gastro-enteritis (vooral bij kinderen). De pathogenese hangt samen met het vermogen van DNA-adenovirussen om de lymfeklieren en de systemische bloedbaan binnen te dringen en zo intoxicatie te veroorzaken. Lees verder - Symptomen van een adenovirusinfectie.

Hepatosplenomegalie wordt waargenomen als een van de late symptomen bij salmonellose (bij infectie met de darmbacterie Salmonella enterica); bij infectie met helminthen van de familie Schistosomatidae en ontwikkeling van schistosomiasis; bij lever-echinokokkose, viscerale vorm van leishmaniasis, bij patiënten met opisthorchiasis.

Hepatosplenomegalie ontwikkelt zich bijna altijd met malaria, waarvan de veroorzaker het malaria-plasmodium (Plasmodium malariae) is. Specialisten in infectieziekten verklaren het ontwikkelingsmechanisme door het feit dat het plasmodium erytrocyten infecteert en met de bloedbaan de lever binnendringt, waar het zich in de cellen vermenigvuldigt. Echter, pijnlijke vergroting van de lever en milt begint in de erytrocytaire fase. Bij deze ziekte (vaak chronisch, met recidieven) wordt cyclische koorts waargenomen in combinatie met hepatosplenomegalie, misselijkheid en braken; als gevolg van het afsterven van erytrocyten (hemolyse) kan vergeling van de huid worden waargenomen. [ 2 ]

Hepatosplenomegalie bij tyfus wordt ook veroorzaakt door hematogene verspreiding van Salmonella typhi enterobacteriën die regionale lymfeklieren, lever- en miltcellen aantasten. Dit veroorzaakt focale infiltratie van in het bloed circulerende mononucleaire cellen met de vorming van tyfusgranulomen in orgaanweefsels en hun ontstekingsproliferatie.

Hoe hepatosplenomegalie ontstaat bij tuberculose (acute gedissemineerde vorm) wordt uitgebreid beschreven in de publicaties:

• Tuberculose en leverziekte
• Tuberculeuze hepatitis
• Levercirrose en hepatosplenomegalie zie - Secundaire biliaire cirrose van de lever.

En bij chronisch alcoholisme of ernstige vergiftiging ontwikkelt zich levercirrose van toxische oorsprong en hepatosplenomegalie.

Een aantal hematologische aandoeningen leidt tot vergroting van de lever en milt. Meer dan 70% van de patiënten met leukemie heeft lymfadenopathie en hepatosplenomegalie, waaronder acute leukemie (lymfoblastische leukemie), waarbij leukemische cellen – gemuteerde onrijpe witte bloedcellen (blasten) – de lymfeklieren, lever en milt binnendringen en zich daar ophopen.

Chronische myeloïde leukemie of chronische myeloïde leukemie en hepatosplenomegalie worden waargenomen wanneer myeloïde cellen (myeloblasten) uit het beenmerg, die zich in de milt en lever hebben opgehoopt, in de bloedbaan terechtkomen. Volgens deskundigen treedt bij deze ziekte echter meestal een vergroting van de milt op - splenomegalie. [ 3 ]

Hepatosplenomegalie ontwikkelt zich met bloedarmoede, voornamelijk sikkelcelanemie en pernicieuze bloedarmoede, en bij kinderen met congenitale hemolytische anemie en thalassemie. Geelzucht en hepatosplenomegalie (of de vorming van meerdere nodulaire formaties in het parenchym van de lever en milt), kenmerkend voor hemolytische anemie, lijken vaak op leverziekten. [ 4 ]

Artsen sluiten de mogelijkheid van hepatosplenomegalie bij hartfalen, veroorzaakt door ernstige hartziekten met pathologische veranderingen in de structuur van het hart, circulatiestoornissen en ischemie, niet uit.

Tijdelijke vergroting van de milt (voorbijgaande splenomegalie) is mogelijk bij ernstige gevallen van acute pancreatitis - met stenose van de miltader en/of gelijktijdige acute ontsteking van de milt. Pancreatitis en hepatosplenomegalie kunnen echter ook worden waargenomen bij patiënten met een reactieve vorm van pancreasontsteking, evenals bij de zeldzame vorm ervan - auto-immuun.

Risicofactoren

Chronische aandoeningen van het hepatobiliaire systeem en alle bovengenoemde ziekten en pathologieën zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van het hepatosplenomegaliesyndroom. Experts rekenen blootstelling aan straling, alcoholverslaving en verminderde immuniteit tot deze factoren – niet alleen bij het verworven immunodeficiëntiesyndroom, maar zelfs tijdens de zwangerschap.

Infectiegerelateerde hepatosplenomegalie kan gemakkelijker optreden tijdens de zwangerschap, aangezien fysiologische immunosuppressie zwangere vrouwen een verhoogd risico op infectie geeft. Bovendien veroorzaakt zwangerschap in sommige gevallen een gedeeltelijke blokkade van de bloedstroom in de poortader met verhoogde druk daarin - portale hypertensie - in combinatie met het hepatosplenisch syndroom.

Symptomen hepatosplenomegalie

Bij ziekten die leiden tot vergroting van de lever en de milt of gepaard gaan met het hepatosplenisch syndroom, verschijnen de eerste tekenen - een constant gevoel van zwaarte aan de rechterkant in het hypochondrium, pijn bij palpatie, gewichtsverlies, aanvallen van zwakte - niet meteen.

Bovendien kan in het eerste stadium, bij een lichte orgaanvergroting, uit bloedonderzoek een daling van hemoglobine en leukocyten blijken.

Naarmate de lever (met 20-40 mm) en de milt (met 10-20 mm) verder toenemen, wordt matige hepatosplenomegalie waargenomen en later uitgesproken, significante hepatosplenomegalie, waarbij de toename van de levergrootte meer dan 40 mm bedraagt en de milt - 20 mm.

Afhankelijk hiervan kunnen symptomen optreden zoals buikpijn in de rechterbovenhoek; misselijkheid, braken en een opgeblazen gevoel; dyspeptische stoornissen; een droge en bleke huid; en bij leveraandoeningen en amyloïdose - geelzucht met jeuk; pijn in spieren en gewrichten; vergrote lymfeklieren. In sommige gevallen kunnen pijn in het linker hypochondrium en hyperthermie worden waargenomen.

Hepatosplenomegalie en portale hypertensie zijn etiologisch verwant en ontwikkelen zich met hepatitis, cirrose, congenitale fibrose, tumoren en parasitaire infecties van de lever, evenals subleukemische myelose (myelofibrose). [ 5 ] Vroegtijdige aanvang van portale hypertensie is meestal kenmerkend voor schade aan de portale en miltader. Meer informatie in het materiaal - Portale hypertensie - Symptomen.

Vaak worden bij dezelfde ziekten, tegen de achtergrond van portale hypertensie en oblitererende trombose van de lever (Budd-Chiari-syndroom), hepatosplenomegalie en ascites (vochtophoping in de buikholte) waargenomen.

Hepatosplenomegalie en trombocytopenie (laag aantal bloedplaatjes) zijn tekenen van een verhoogde functionele activiteit van de milt (hypersplenisme) met vernietiging van deze bloedcellen. Dit komt het vaakst voor bij patiënten met cirrose. Zie voor meer informatie - Trombocytopenie en bloedplaatjesdisfunctie

Zwarte ontlasting – melena bij hepatosplenomegalie – is kenmerkend voor congenitale leverfibrose en tyrosinemie bij pasgeborenen.

Bij zuigelingen komen symptomen als gegeneraliseerde exfoliatieve dermatitis met erytrodermie, vergrote lymfeklieren, alopecia en hepatosplenomegalie voor bij genetisch bepaald Omenn-syndroom en primaire immuundeficiëntie.

Als een vergrote lever en milt (met hun verdichting) bij een pasgeborene gepaard gaan met focale alopecia, macula-nodulaire huiduitslag (ook op de slijmvliezen), misvorming van de pijpbeenderen van het skelet, dan wijst dit op de aanwezigheid van congenitale syfilis.

Bij oudere kinderen kunnen hepatosplenisch syndroom en haaruitval deel uitmaken van de klinische manifestatie van auto-immuunhepatitis. Bij volwassenen komt deze combinatie van symptomen voor bij een auto-immuunziekte zoals sarcoïdose.

Hepatosplenomegalie bij kinderen

Hepatosplenomegalie komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Tijdens de kindertijd kan vergroting van de lever en milt gepaard gaan met hepatitis en de bovengenoemde infecties. Zo zijn hyperemie van de huid en slijmvliezen en hepatosplenomegalie kenmerkend voor infectieuze rubella veroorzaakt door het rubellavirus, of syfilis congenita - congenitale syfilis.

De ontwikkeling van het hepatosplenisch syndroom wordt waargenomen bij acute leukemie, congenitale leverfibrose en trombose van de poortader, erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowski-Chauffard) en erfelijke familiaire hemorragische angiomatose.

Een van de symptomen van hemolytische ziekte bij de pasgeborene, ductulaire hypoplasie (Alagille-syndroom), erfelijke cerebrosidose (glucocerebrosidase-genmutaties) - ziekte van Gaucher, evenals erfelijke sfingolipidose (ziekte van Niemann-Pick) is hepatosplenomegalie bij pasgeborenen en kinderen in het eerste levensjaar. Lees ook - Hepatomegalie bij kinderen [ 6 ], [ 7 ]

Het genetische syndroom van bindweefseldysplasie met hepatosplenomegalie bij kinderen kan worden veroorzaakt door een gemengde bindweefselziekte van auto-immuunoorsprong, waarbij het lichaam antistoffen aanmaakt tegen U1-ribonucleoproteïne (U1-RNP). De ziekte manifesteert zich met symptomen die kenmerkend zijn voor systemische lupus erythematodes, sclerodermie en polymyositis.

Het hepatosplenomegaliesyndroom ontwikkelt zich bij kinderen met aangeboren (erfelijke mutaties van genen die coderen voor bepaalde enzymen) stoornissen in de koolhydraatstofwisseling – mucopolysacharidosen, wat lysosomale stapelingsziekten zijn, in dit geval – ophoping van glycosaminoglycanen (mucopolysachariden). Tot deze ziekten behoren:

• Hurler-syndroom (Hurler-Scheie) of mucopolysaccharidose, type I;
• Syndroom van Sanfilippo - mucopolysaccharidose type 3;
• Maroteaux-Lamy syndroom - mucopolysaccharidose type VI;
• Syndroom van Sly - mucopolysaccharidose type VII.

Bij baby's en jonge kinderen kan vergroting van de lever en milt (met intermitterende koorts) het gevolg zijn van tyrosinemie, een aangeboren stofwisselingsziekte waarbij erfelijke mutaties in verschillende genen de afbraak van het aminozuur tyrosine verhinderen.

Twee ernstige symptomen, namelijk hepatosplenomegalie en trombocytopenie, komen voor bij volwassen patiënten met T-cel-non-Hodgkin-lymfomen en enkele andere maligniteiten, vasculair-folliculaire hyperplasie van de lymfeklieren (ziekte van Castleman) en bij kinderen met erfelijke ziekte van Niemann-Pick en met een ziekte van de hartspier, gedilateerde cardiomyopathie.

Complicaties en gevolgen

Bloedingen, bloed in de ontlasting en braaksel, functioneel leverfalen en hepatische encefalopathie (in ernstige gevallen met cytotoxisch hersenoedeem) worden beschouwd als de meest voorkomende complicaties en gevolgen die gepaard gaan met het hepatosplenomegaliesyndroom.

Diagnostics hepatosplenomegalie

Naast palpatie en percussieonderzoek van de lever en de milt, het opvragen van de volledige medische geschiedenis (inclusief familieleden) en de klachten van de patiënt, omvat de diagnose van ziekten die leiden tot hepatosplenomegalie een breed scala aan laboratorium- en instrumentele onderzoeken.

De volgende tests zijn vereist: een algemene klinische en biochemische bloedtest voor het bilirubinegehalte in het bloed; serumwaarden van totaal eiwit, albumine, C-reactief proteïne, aminotransferasen, alkalische fosfatase en ijzer; bloedstolling; de aanwezigheid van IgM- en IgG-antilichamen (tegen hepatitisvirussen, LSP, LKM, enz.) - de zogenaamde bloedtest voor leverfunctietests. De activiteit van enkele enzymen in het bloedplasma wordt bepaald. Er wordt een algemene urinetest afgenomen, evenals een coprogram - om darmbacteriën en wormen op te sporen. Een aspiratiebiopsie van de lever, lymfeklieren of het beenmerg kan nodig zijn.

Instrumentele diagnostiek wordt verricht, met name echografie van de milt en lever, dopplerografie van de levervaten. Maar informatiever dan echografie is de CT-scan van hepatosplenomegalie, zichtbaar gemaakt door middel van computertomografie van de buikholte met contrastmiddel, CT en scintigrafie van de milt en lever. [ 8 ]

In dit geval kunnen hepatosplenomegalie, diffuse veranderingen in de lever en reactieve veranderingen in de pancreas worden vastgesteld. In de meeste gevallen hebben patiënten met levercirrose, auto-immuunhepatose en vette hepatosis hepatosplenomegalie en diffuse veranderingen in de lever. Morfologische veranderingen in de lever en milt, zoals hyperplasie van losse bindweefselcellen (histiocyten), afsterven van hepatocyten en fibrose, worden vaak waargenomen.

Differentiële diagnostiek helpt bij het vaststellen van de werkelijke oorzaak van een vergrote lever en milt. [ 9 ]

Behandeling hepatosplenomegalie

Als er sprake is van hepatosplenomegalie, wordt een behandeling uitgevoerd voor de ziekten die tot de ontwikkeling van dit symptoom hebben geleid.

Het is duidelijk dat de gebruikte therapeutische methoden en de voorgeschreven medicijnen afhankelijk zijn van de onderliggende diagnose. [ 10 ]

Lees verder:

• Hepatomegalie
• Vergrote lever
• Geneesmiddelen voor de behandeling en het herstel van de lever
• Hoe hepatitis te behandelen, zie de publicatie - Acute virale hepatitis

In zeldzame gevallen kan ook een chirurgische behandeling worden toegepast: verwijdering van de milt en een deel van de lever. Patiënten met ernstige en levensbedreigende aandoeningen die verband houden met hepatosplenomegalie kunnen een levertransplantatie nodig hebben.

Afhankelijk van de diagnose wordt een dieet voorgeschreven, bijvoorbeeld:

• Dieet voor hepatitis B
• Dieet voor chronische hepatitis
• Dieet voor levercirrose

Bij mucopolysacharidosen bestaat de dieettherapie uit eliminatie (met uitzondering van lactose en galactose).

Het voorkomen

De oorzaken van hepatosplenomegalie zijn divers, waardoor het niet altijd mogelijk is om het te voorkomen. Preventie van het hepatosplenisch syndroom bestaat allereerst uit het bestrijden van de oorzaken van lever- en miltziekten.

Prognose

De specifieke uitkomst en prognose van hepatosplenomegalie hangen af van veel factoren, waaronder de etiologie, ernst en behandeling.