Bloed braken

Hematemese of bloedbraken is een zeer ernstig symptoom dat duidt op een bloeding in de slokdarm, maag of twaalfvingerige darm, oftewel het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Dit braken kan zowel met maaginhoud (als bloed) als met alleen bloed (helderrood of donkerder) plaatsvinden.

Oorzaken bloederig braaksel

De meest voorkomende oorzaken van dit symptoom houden verband met maag- en darmproblemen en omvatten:

• Slokdarmziekten, voornamelijk erosieve en hemorragische oesofagitis en peptische oesofageale ulcera; [ 1 ]
• Het veroorzaken van erosie van de slokdarm [ 2 ] terugstromen van zuur uit de maagholte naar de slokdarm bij ernstige gastro-oesofageale refluxziekte (GERD); [ 3 ], [ 4 ]
• Chronische refluxgastritis; [ 5 ], [ 6 ]
• Bloedende maag- en twaalfvingerige darmzweer. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Als gevolg van levercirrose kan portale hypertensie, d.w.z. een verhoogde druk in de poortader (de ader van het poortadersysteem van de lever), [ 10 ] leiden tot slokdarm- en maagvarices met verdunning van de vaatwanden, waardoor deze scheuren en bloedbraken kunnen optreden. [ 11 ]

Plotseling braken van bloed en buikpijn (in de epigastrische regio) zijn symptomen niet alleen van een verergering van een maagzweer en pancreatitis (acute of chronische ontsteking van de pancreas), [ 12 ] maar ook van intestinale amyloïdose. [ 13 ]

Overmatig alcoholgebruik leidt tot irritatie van het slijmvlies van de keelholte met ulceratie en bloedingen, en bij gastritis tot schade aan het maagslijmvlies, waardoor bloedbraken na alcoholgebruik kan optreden. In dit geval kan er een antislipruptuur van het slijmvlies van de gastro-oesofageale overgang (complexe gastro-oesofageale klep) optreden, het zogenaamde Mallory-Weiss-syndroom, dat wordt veroorzaakt door frequent kokhalzen of ernstig braken bij chronisch alcoholmisbruik. [ 14 ], [ 15 ]

Braken met bloed kan ook voorkomen bij vergiftiging met salpeterzuur, arseen en zijn verbindingen, kwik, formaldehyde, etc. Andere symptomen, zoals bij salpeterzuurvergiftiging, zijn een zwelling van de keel, ademhalingsproblemen en een snelle daling van de bloeddruk.

Het braken van scharlakenrood bloed treedt op bij gastro-intestinale bloedingen, die door gastroenterologen in verband worden gebracht met aanzienlijke erosie van het slijmvlies of met maagzweren in de maag en de twaalfvingerige darm. [ 16 ], [ 17 ]

Galbraken met bloed is in de regel het gevolg van de aanwezigheid van galstenen (concrementen) in de galblaas, oftewel galsteenziekte. Galstagnatie met dergelijke symptomen is ook mogelijk bij patiënten met lever- of alvleesklieraandoeningen.

En koorts en bloedbraken zijn typisch voor virale hemorragische koortsen [ 18 ] en worden vaak gezien bij worminfecties: intestinale strongyloïdose (veroorzaakt door de intestinale zeegrasnematode Strongyloides stercoralis) [ 19 ] en hepatische of intestinale schistosomiasis (ontwikkeld bij infectie met de parasiet Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Onder de etiologische factoren van braken met bloed vallen ook op:

• Bloedneus met bloed in de keel en maag;
• Langdurig gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), evenals bisfosfonaten die worden gebruikt voor de behandeling van osteoporose;
• Het uitvoeren van medische handelingen met accidenteel trauma aan de maag of slokdarm;
• Blootstelling aan hoge doses straling;
• Kwaadaardige tumoren van de maag, slokdarm of keelholte.

Bloed braken bij een baby

Bij kinderen kan hematemese zich uiten in:

• Vreemde voorwerpen in de slokdarm;
• Hemorragische ziekte bij de pasgeborene, die zich enkele dagen na de geboorte manifesteert (samen met zwarte ontlasting - melena en de aanwezigheid van bloed in de urine - hematurie); [ 22 ]
• Vasculaire malformatie van Dielafois, een grote kronkelige slagader in het submucosa van de maagwand (die instort en bloedt met herhaaldelijk braken van bloed en melena);
• Aangeboren hemorragische teleangiëctasie (ziekte van Osler-Weber-Rendue), een zeldzame erfelijke ziekte die resulteert in de abnormale vorming van bloedvaten in de huid, slijmvliezen en organen van het spijsverteringskanaal; [ 23 ]
• Ulceratieve maagtumor of erfelijke diffuse maagkanker; [ 24 ]
• Van intra-abdominaal non-Hodgkin-lymfoom. [ 25 ]

Bloed braken tijdens de zwangerschap

Misselijkheid en braken bij toxicose in de vroege zwangerschap is een veelvoorkomend verschijnsel, dat door de dramatische verandering in de hormonale achtergrond bij 75-85% van alle zwangere vrouwen wordt opgemerkt. Hoewel deze symptomen bij de meeste vrouwen beperkt blijven tot het eerste trimester, ervaren sommige vrouwen ze veel langer. En vrouwen met ernstige misselijkheid en braken - als gevolg van constante irritatie van het slijmvlies van de slokdarm en de achterkant van de keelholte - kunnen tijdens de zwangerschap braken met bloed ervaren. [ 26 ]

Maar in het eenvoudigste geval wordt hematemese veroorzaakt door zwelling, pijn, overgevoeligheid en bloedend tandvlees tijdens de zwangerschap (omdat zwangere vrouwen een verhoogd bloedvolume hebben). Bovendien neemt de druk op de wanden van de bloedvaten in de neus toe tijdens de zwangerschap, met een verhoogde kans op neusbloedingen.

Pathogenese

In de medulla oblongata bevindt zich het braakcentrum, dat het braken reguleert. Vanuit dit centrum worden de gladde spieren die het spijsverteringskanaal bekleden, aangestuurd door een reeks samentrekkingen.

De kokhalsreflex wordt gemedieerd door de belangrijkste viscerale sensorische kern van de hersenen, de nucleus van de tractus solitaris (NTS), die het maag-darmkanaal aanstuurt via het IX- en X-paar hersenzenuwen: de linguale (N. glossopharyngeus) en de nervus vagus (N. vagus).

De belangrijkste veroorzakende factor in de pathogenese van bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal is ontsteking en beschadiging van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm, wanneer de balans van de maagzuursecretie en de bescherming van het slijmvlies tegen de effecten daarvan verstoord is.

Naarmate de ulceratie zich verspreidt naar de submucosale laag (die doordrongen is van bloedvaten), verzwakken en sterven de cellen van het vaatwandweefsel af. Dit leidt tot schade en uiteindelijk tot bloedingen.

Voor het mechanisme van hematemese bij maagzweren, zie de publicatie - bloeding uit maag- en 12 maagzweren

De pathogenese van braken wordt veroorzaakt door de werking van neurotransmitters (glutaminezuur, acetylcholine, noradrenaline, serotonine) op de afferente vezelneuronen van de nervus vagus, wat leidt tot activering van de efferente vezels van de nervus vagus en de nervus laryngeus, die signalen naar het bovenste deel van het maag-darmkanaal geleiden. In het onderste deel van het spijsverteringskanaal lopen impulsen via de nervus vagus en de sympathische zenuwen, en via de spinale zenuwen (diafragmatische en thoraco-abdominale zenuwen) naar het diafragma en de buikspieren (voorste buikwand), waardoor deze samentrekken.

Eerst ontspannen de spieren van de maagwand zich, gevolgd door retrograde peristaltiek van de dunne darm (waarvan de twaalfvingerige darm deel uitmaakt). De tweede fase begint met een ademhalingsstilstand midden in de inademing; vervolgens worden het tongbeen en het strottenhoofd omhooggetrokken, waardoor de bovenste slokdarmsfincter (tussen de farynx en de slokdarm) opengaat; tegelijkertijd – door stimulatie van de binnenste tak van de bovenste slokdarmspier (N. Laryngeus superior) – vocalisatie van de bovenste slokdarmsfincter (N. Laryngeus superior) – sluit de stemspleet van het strottenhoofd reflexmatig, en het zachte gehemelte – door samentrekking van de musculus levator veli palatini (geïnnerveerd door de nervus laryngeus recurrens) komt omhoog en sluit de neuskeelholte.

Vervolgens worden de diafragmatische, de externe intercostale en de abdominale motorische neuronen geactiveerd, die zorgen voor een samentrekking van het diafragma, de inspiratoire intercostale spieren en de spieren van de voorste buikwand, wat leidt tot een toename van de intra-abdominale druk en een opwaartse beweging van de maaginhoud bij het uitstoten ervan.

Diagnostics bloederig braaksel

De voorgeschiedenis en informatie over het tijdstip, de frequentie, de omvang en de aard van het braken, evenals de bijbehorende symptomen (dyspepsie, pijn in de bovenbuik, dysfagie, melena, gewichtsverlies, enz.) zijn belangrijk voor de diagnose van bloedbraken.

Instrumentele diagnostiek, waaronder röntgenfoto van slokdarm en maag; endoscopisch onderzoek van slokdarm, maag en twaalfvingerige darm; echografie van het maag-darmkanaal, echografie van de buik.

Er worden laboratoriumonderzoeken verricht: algemeen bloedbeeld, complex metabool panel (biochemisch bloedonderzoek), coagulogram (bloedstollingsonderzoek), coprogramma (ontlastingsonderzoek), ontlastingsonderzoek op verborgen bloed.

De differentiële diagnose van braken met bloed is bedoeld om de oorzaak ervan vast te stellen.

Lees ook:

• Diagnose van maagzweer

Diagnose van chronische oesofagitis

• Diagnose van maagkanker
• Portale hypertensie - Diagnose
• Intestinale amyloïdose - Diagnose

Behandeling bloederig braaksel

Bij patiënten die bloed braken en die hemodynamisch instabiel zijn, kan een dringende transfusie van bloed of vers bevroren plasma en toediening van Octreotide of Terlipressine (Remestip) nodig zijn om de viscerale bloedstroom te verminderen.

De behandeling van maagzweren bestaat uit adrenaline-injecties en elektrocoagulatie van bloedende bloedvaten tijdens een gastroscopie, gevolgd door intraveneuze toediening van geneesmiddelen uit de groep van protonpompremmers om de maagzuursecretie te verminderen.

Behandelingsopties zijn afhankelijk van de vermoede of bevestigde onderliggende oorzaken:

• Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Behandeling
• Behandeling van maag- en twaalfvingerige darmzweren
• Chronische pancreatitis: medicamenteuze en chirurgische behandeling
• Oesofageale vreemde voorwerpen - Behandeling
• Schistosomiasis - Behandeling en preventie
• Behandeling van maagkanker

Bij actieve bloedingen uit slokdarmvarices is endoscopische sclerotherapie nodig en bij aanhoudende portale hypertensie bestaat de chirurgische behandeling uit het creëren van een bypass-communicatiepad tussen de inkomende poortader en de uitgaande leverader via een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt.

Volgens deskundigen wordt meestal tot een operatie overgegaan als de bron van de bloeding niet endoscopisch kan worden vastgesteld en een laparotomie noodzakelijk is.

Complicaties en gevolgen

Mogelijke complicaties van bloedbraken zijn onder meer uitdroging met een elektrolytenonevenwicht, acute posthemorragische anemie en ernstig bloedverlies, waarbij een afname van het arteriële bloedvolume een risico op hypovolemische shock met zich meebrengt. Zie voor meer informatie - hypovolemie