Eclampsie

Eclampsie is de ontwikkeling van een convulsieve aanval, een reeks convulsieve aanvallen bij vrouwen tegen gestosis bij afwezigheid van andere oorzaken die een aanval kunnen veroorzaken.

Eclampsie is een van de meest ernstige complicaties in de verloskunde toegewezen, het bepalen van de hoge snelheid van de moeder (per jaar wereldwijd sterven aan eclampsie tot 50 duizend. Vrouwen) en perinatale morbiditeit en mortaliteit in ontwikkelingslanden. De incidentie van eclampsie in ontwikkelde landen is gemiddeld 1 in 2000-3500 geboorten en varieert aanzienlijk, afhankelijk van de kwaliteit van de prenatale zorg en de sociaaleconomische status van vrouwen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Oorzaken Eclampsie

Oorzaken van eclampsie

Eclampsie is een complicatie van gestosis, waarvan de oorzaak niet precies is gedefinieerd op dit moment. Een aantal risicofactoren voor de ontwikkeling van gestosis zijn beschreven - van genetische defecten tot infectie, maar geen enkele geeft een betrouwbare prognose. Dit verklaart ook het gebrek aan effectieve maatregelen voor de preventie en behandeling van gestosis en eclampsie, met uitzondering van bevalling.

[12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenese

Hoe ontwikkelt eclampsie zich?

In het geval van een fysiologisch voorkomende zwangerschap is de bovengrens van MC-autoregulatie bij vrouwen verlaagd, neemt de vasculaire permeabiliteit toe en neemt het extravasculaire vochtgehalte toe. In preëclampsie met spasme van vasculaire hypertensie, vasculaire endotheliale schade een verdere toename van interstitieel oedeem leiden tot verstoring van autoregulatie MC verhogen cerebrale vaattonus, hyperperfusie en vasogeen hersenoedeem. Deze veranderingen in de meerderheid dienen als basis voor de ontwikkeling van dergelijke neurologische symptomen zoals hoofdpijn, visuele stoornissen en convulsieve aanvallen. Bloedingen in de substantie van de hersenen komen veel minder vaak voor en zijn meestal oppervlakkig geconcentreerd.

Niet snel geëlimineerd bloedsomloop in de hersenen leidt tot een toename van de hypoxie en cytotoxische vasogeen hersenoedeem en de vorming van complexe oorsprong encefalopathie, die zich meer ernstige neurologische symptomen (corticale blindheid, hemiparesis) manifesteert, tot de ontwikkeling van de coma.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat eclampsie optreedt bij aandoeningen van MI tegen de achtergrond van gestosis. Dit leidt tot de ontwikkeling eclamptische complicaties zoals abruptio placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR syndrome (10 -15%), hematoom van de lever (1%), aspiratiepneumonie (2-3%), pulmonaal hartfalen (2-5%).

Diagnostics Eclampsie

Diagnose van eclampsie

Meestal (in 91%) treedt eclampsie op na de 28e week van de zwangerschap. Minder vaak wordt het waargenomen tussen de 21e en 27e (7,5%) of tot de 20e week van de zwangerschap (1,5%). In dit geval, eclampsie optreedt tijdens de zwangerschap bij 38-53% tijdens de bevalling - tot 18-36% en in de postpartum periode - in 11-44% van de gevallen, met dit kan gebeuren in de eerste 48 uur, en binnen 28 dagen na de bevalling, die late eclampsie wordt genoemd.

Bij het beoordelen van het risico op het ontwikkelen van eclampsie, is het noodzakelijk om rekening te houden met de aanwezigheid van symptomen van ernstige gestosis en pre-eclampsie.

Eclampsie kan in 30% van de gevallen voorkomen tegen de achtergrond van minimale symptomen van gestosis, wat de effectiviteit van de prognose en de lopende preventieve maatregelen aanzienlijk vermindert. Dit punt is uitermate belangrijk om te begrijpen dat eclampsie vaak geen logische conclusie is van de progressie van pre-eclampsie en kan optreden bij een van de ernst ervan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratoriumonderzoek

Hetzelfde als bij ernstige gestosis.

Instrumentele methoden

CT of MRI van de hersenen wordt getoond:

• bij het ontwikkelen van een convulsieve aanval vóór de 20ste week van de zwangerschap of 48 uur na de geboorte,
• eclampsie, resistent tegen magnesiumsulfaattherapie,
• aanwezigheid van ruwe focale neurologische symptomen (hemiparese),
• coma.

Om de vasculaire spasmen te verifiëren, is transcraniële dopplerometrie van cerebrale bloedvaten aangewezen.

Evaluatie van de foetus wordt uitgevoerd met standaardmethoden.

Differentiële diagnose

De ontwikkeling van een aanval tijdens de zwangerschap kan geassocieerd worden met vele ziekten:

• Vaatziekten van het centrale zenuwstelsel.
• Ischemische beroerte.
• Intracerebrale hemorragie of aneurysma-ruptuur.
• Trombose van aderen van cerebrale bloedvaten.
• Tumoren van de hersenen.
• Abcessen in de hersenen.
• Arterioveneuze malformatie.
• Arteriële hypertensie.
• Infecties (encefalitis, meningitis).
• Epilepsie.
• Sterke stoffen (amfetamine, cocaïne, theofylline, chloordiazepoxide).
• hyponatriëmie, hypokaliëmie, hyperglycemie.
• Trombotische trombocytopenische purpura.
• Post-punctiesyndroom.

Groot belang in de differentiële diagnose van eclampsie en andere ziekten hebben CT of MRI van de hersenen, vooral in situaties die een neurochirurgische behandeling vereisen. Als het onmogelijk is om de diagnose nauwkeurig te verifiëren, moet convulsieve aanval worden beschouwd als eclampsie.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Behandeling Eclampsie

Behandeling van eclampsie

Intensieve behandeling van eclampsie in de prenatale periode:

• stabilisatie van de staat,
• een anticonvulsief effect bereiken,
• een verlaging van de bloeddruk.

Niet-medicamenteuze behandeling

• Beoordeling van de doorgankelijkheid van de luchtwegen, druk op het cricoid-kraakbeen (om aspiratie van maaginhoud te voorkomen), zuurstoftherapie.
• Draai aan de linkerkant.
• Niet-invasieve controle van bloeddruk, hartslag, verzadiging, diurese controle.

Geneesmiddel

In het kader van anticonvulsieve therapie worden verschillende geneesmiddelen in de vermelde volgorde gebruikt.

Magnesiumsulfaat is het belangrijkste medicijn voor de behandeling van ernstige gestosis en eclampsie. Het toedieningsschema van 5 g intraveneus gedurende 10-15 minuten, daarna - 2 g / u druppel druppelaar.

Effecten van sedativa op magnesiumsulfaat, anticonvulsief, hypotensief, tocolytisch, verlengend effect van spierverslappers. Magnesiumsulfaat is superieur benzodiazepinen, fenytoïne en nimodipine prestaties preventie van eclampsie, niet de frequentie van keizersnede, bloeding, infectieziekten en drug depressie pasgeborenen verhogen. Magnesiumsulfaat is gecontra-indiceerd voor individuele intolerantie, de ziekte van Addison, myasthenia gravis, anurie en ernstige leverschade. Zorgvuldig gebruikt bij oligurie en anurie.

Benzodiazepines - diazepam 20 mg intramusculair of intraveneus. Effecten van diazepam zijn kalmerend, anticonvulsief, anxiolytisch, myorelaxing. Gebruik het product niet in grote hoeveelheden.

Barbituraten - fenobarbital 0,2 g / dag binnen. Effecten van fenobarbital anticonvulsieve, sedatieve, anxiolytische, myorelaxing.

Als ondoelmatigheid wordt getoond, extra toediening van 2 g magnesiumsulfaat, benzodiazepinen en intraveneuze toediening van algemene anesthetica, spierverslappers en overdracht naar mechanische ventilatie.

Stabilisatie van de bloeddruk

Er zijn geen uniforme normen voor het gebruik van antihypertensiva. In de literatuur wordt aangenomen dat antihypertensieve therapie voor eclampsie wordt aanbevolen in overeenstemming met regionale normen, aangezien tot nu toe niet is aangetoond dat één enkel medicijn effectief is. Gezien alle nadelige effecten worden diazoxide, ketanserine en atenolol niet aanbevolen. Ook geen diuretica aanbevelen. Absoluut gecontraïndiceerd angiotensine-converting enzyme-remmers en angiotensine-receptorantagonisten. Hypotensieve therapie wordt uitgevoerd met een verhoging van de diastolische bloeddruk van meer dan 90 mm. Hg. Art.

Infuustherapie

Op dit moment zijn de voordelen van geen van de plasmavervangers bij intensieve eclampsie voor het resultaat van zwangerschap en bevalling bewezen. Er werd aangetoond dat de beperking van de geïnjecteerde vloeistof een positieve invloed heeft op het resultaat en in de eerste plaats op de progressie van ARDS. Infusie (alleen kristalloïden) wordt uitgevoerd in een volume van maximaal 80 ml / uur, optimaal - 40-45 ml / uur. De controle van de infusietherapie wordt uitgevoerd met behulp van de schatting van de diurese:

• minder dan 30 ml / u - oligurie,
• 30-50 ml / u - verminderde diurese,
• 50-60 ml / uur en meer - adequate diurese.

Bij eclampsie is CVP niet zo informatief en daarom is er, bij gebrek aan andere indicaties, geen noodzaak voor katheterisatie van de subclavia-ader in de acute periode.

Het protocol van medicamenteuze therapie van eclampsie voor aflevering

• Intraveneus magnesiumsulfaat 5 g gedurende 5-10 minuten en daarna met een snelheid van 2 g / uur.
• Benzodiazepines (diazepam 20 mg).
• Barbituraten (fenobarbital 0,2 mg). Met behoud van convulsieve gereedheid - thiopental natrium 100-200 mg intraveneus infuus en IVL.
• Infuustherapie in het volume tot 40-45 ml / u (alleen kristalloïden).

Hypotensieve therapie

Met geconserveerd bewustzijn na een aanval van aanvallen, moet men gedurende 1-4 uur conservatieve therapie voortzetten met verzadiging van magnesium met sulfaat en observatie van de neurologische status. Tegelijkertijd is levering noodzakelijk.

Bij afwezigheid van bewustzijn na een aanval van toevallen (coma), is het noodzakelijk om de IVL te starten in een eerste verdoving met thiopental natrium gevolgd door een onmiddellijke bevalling.

In de afgelopen 20 jaar zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van de volgende geneesmiddelen en behandelingen, zoals:

• o-neuroleptica (droperidol),
• FFP, albumine,
• plasmaferese, UV,
• hoesten, pentocellulilline,
• diuretica (furosemide, mannitol),
• narcotische analgetica (morfine, trimeperidine, promedol),
• heparine-natrium.

Levering

Eclampsia is een indicatie voor noodaflevering. De voorkeursmethode voor aflevering na een eclampsie-aanval is een keizersnede. De werking van een superpositief obstetrische tang is aangegeven als een eclampsie-aanval plaatsvond tijdens een poging en de foetuskop zich in een smal gedeelte of in het vlak van de uitgang van de bekkenholte bevindt. Conservatieve voltooiing van de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal met eclampsie is alleen mogelijk als de foetuskop wordt ingesneden.

Op de zwangerschapsduur van minder dan 34 weken, in afwezigheid van een kritieke toestand, moet een vrouw worden aanbevolen om ARDS van de foetus met glucocorticoïden binnen 24 uur te voorkomen, maar in de praktijk is dit zeer zeldzaam.

[33], [34], [35]

Intensieve zorg voor eclampsie en anesthesie voor keizersnede

Na een aanval van eclampsie en gebrek aan bewustzijn tijdens de operatie van een keizersnede, is de gekozen methode algemene anesthesie, die wordt uitgevoerd volgens het onderstaande schema:

• Inleidende anesthesie, rekening houdend met het risico van het ontwikkelen van hoog AH thiopental natrium - 6-7 mg / kg en fentanyl - 50-100 mcg.
• Om de progressie van hypertensie bij stap operaties voorkomen dat de foetus kan extraheren inhalatieverdovingsmiddel gebruikt enfluraan - tot ongeveer 1,0% isofluraan - tot ongeveer 1,0% of sevofluraan - tot ongeveer 1,5%.
• De kwaliteit van de inductie van anesthesie bij vrouwen met eclampsie moet speciale aandacht aan te besteden niet oppervlakkig zou moeten zijn, naar verluidt om foetale depressie medicatie te voorkomen, maar juist het tegenovergestelde - hoe meer diep mogelijk.
• Na een aanval van eclampsie en een gered bewustzijn is een keizersnede mogelijk op de achtergrond van spinale anesthesie.
• Direct na de operatie wordt magnesiumsulfaat toegediend (vervolgd) in een dosis van 2 g / uur om een anticonvulsief effect te bereiken.
• Voor de preventie van postpartum bloeding tijdens het hechten van de baarmoederwond, wordt alleen oxytocine gebruikt en methylergometrine is absoluut gecontra-indiceerd.

Intensive Care tactieken na levering

Nadat de keizersnede is voltooid, onder de omstandigheden van algemene anesthesie, ondergaat de patiënt langdurige beademing onder condities van natriumthiopental sedatie en totale myoplegie. Er mogen geen tijdelijke richtlijnen zijn voor langdurige beademing, aangezien deze niet echt meer dan 50% van de vrouwen met eclampsie nodig heeft.

Indicaties voor langdurige ventilatie

• coma,
• bloeding in de hersenen,
• coagulopathische bloeding,
• shock (hemorrhagisch, septisch, anafylactisch, enz.),
• syndroom van acute schade aan long APL, ORD C, alveolair AL,
• onstabiele hemodynamiek,
• progressieve PON.

Anesthesist moet weten dat zonder voldoende gecombineerde therapie van ernstige pre-eclampsie en eclampsie, gericht op het elimineren van schendingen van cerebrale circulatie en derhalve zorgen voor een anticonvulsief en antihypertensief effect, de ventilator op zich geen zorgen voor een gunstig resultaat. Om deze reden zal de duur van de ventilatie in elk specifiek geval worden bepaald en kan deze variëren van enkele uren tot enkele dagen en weken.

Bij langdurige beademing is het noodzakelijk om een modus van normoventilatie te bieden en de mate van neurologische stoornissen te bepalen in de eerste uren na de bevalling. Voor dit doel worden in de eerste fase spierverslappers geannuleerd en wordt convulsieve gereedheid geëvalueerd. Bij afwezigheid is de volgende stap het verwijderen van alle sedativa behalve magnesiumsulfaat, wat onder deze omstandigheden een anticonvulsief effect heeft. Na het einde van het effect van sedativa bepalen het niveau van bewustzijn bij patiënten met ongecompliceerde eclampsie elementen van het bewustzijn moeten verschijnen binnen 24 uur. Als dit niet op de volledige afschaffing van sedativa gebeurt tijdens de dag, is het noodzakelijk om de CT en MRI van de hersenen uit te voeren. In deze situatie gaat de beademing door totdat de diagnose is verhelderd.

Intensieve medicamenteuze therapie voor eclampsie na bevalling

• Voortzetting van magnesiumsulfaat in een dosis van 1-2 g / uur intraveneus gedurende ten minste 24 uur.
• Hypotensieve therapie met een diastolische bloeddruk van meer dan 90 mm. Hg. Art.
• Intraveneuze infusie van oxytocine (10 eenheden tot 2-3 uur).
• Preventie van trombo-embolische complicaties, de introductie van profylactische doses van laagmoleculaire heparines begint 12 uur na de bevalling en gaat door tot ontslag Elastische compressie van de onderste ledematen.
• Antibacteriële therapie (cefalosporines III-IV generatie, carbapenems - volgens indicaties).
• Vroege voedingsondersteuning tot 2000 kcal / dag (via een neussonde vanaf de eerste uren na de operatie).

Afhankelijk van de specifieke situatie (volume intraoperatieve bloedverlies, de mate van leverschade, nieren enz. D.) Infusie therapieprogramma kan worden uitgebreid door de toevoeging van 6% hydroxyethylzetmeel oplossingen lage molecuulgewicht (200/05, 130 / 0,42) of gemodificeerde gelatine en kristalloïden. Echter, als de postoperatieve beademing van de patiënt wordt uitgevoerd op de achtergrond van hersenoedeem of pulmonaire falen (ARDS), het volume van de vloeistof intraveneus toegediend moet worden geminimaliseerd, en meer aandacht moet worden gegeven aan de volledige enterale voeding.

• De belangrijkste aanbevelingen voor intensieve zorg voor eclampsie, die een hoog niveau van bewijs hebben.
• De etiologie en pathogenese van eclampsie wordt niet volledig begrepen en in 30% van de gevallen treedt eclampsie plotseling op met een graad van pre-eclampsiezwaarte.
• Laboratorium- en instrumentele diagnostische methoden hebben een lage prognostische waarde voor de ontwikkeling van eclampsie.
• Een aanval op aanvallen met eclampsie wordt geassocieerd met een schending van MC-autoregulatie, verhoogde tonus van hersenvaten, hyperperfusie en vasogeen oedeem in de hersenen. Ontwikkeling van de coma, veroorzaakt door niet tijdig eliminatie van schendingen van de bloedsomloop in de hersenen, wat leidt tot een verhoogde hypoxie, vasogeen en cytotoxische hersenoedeem en de vorming van complexe ontstaansgeschiedenis encefalopathie.
• Profylaxe van eclampsie is gebaseerd op anticonvulsieve en antihypertensieve therapie.
• Het middel bij uitstek voor de preventie en behandeling van eclampsie is magnesiumsulfaat 5 g intraveneus met een bolus gedurende 10 minuten, dan intraveneuze strontaan met een snelheid van 2 g / uur. Magnesiumsulfaat overtreft alle anticonvulsiva die momenteel worden gebruikt om eclampsie te voorkomen.
• Hypotensieve therapie omvat een complex van geneesmiddelen waarvan het gebruik gebaseerd moet zijn op regionale normen. Het is noodzakelijk om rekening te houden met contra-indicaties voor het gebruik van antihypertensiva tijdens de zwangerschap.
• Als u een infuustherapie uitvoert, moet u de hoeveelheid intraveneus geïnjecteerde vloeistof beperken tot 40-45 ml / u (maximaal - 80 ml / uur) en alleen crystalloïden gebruiken.
• Vóór de bevalling is een constante controle van de foetale hartslag noodzakelijk.
• Om de ontwikkeling van eclampsie bij vrouwen met pre-eclampsie voor analgesie van werk en obstetrische operaties te voorkomen, moet regionale anesthesie (ruggenprik, spinale) worden gebruikt.
• Om postpartum bloeding te voorkomen, wordt alleen oxytocine gebruikt. Methylergometrine bij vrouwen met eclampsie is gecontra-indiceerd.
• Na de bevalling is een vroege evaluatie van de neurologische status noodzakelijk om neurochirurgische interventie en correctie van behandelingstactieken uit te sluiten.