Eclampsie

Eclampsie is een bekende complicatie van pre-eclampsie tijdens de zwangerschap en wordt geassocieerd met morbiditeit en mortaliteit bij zowel moeder als foetus indien niet correct gediagnosticeerd. Pre-eclampsie en eclampsie behoren tot vier categorieën van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap. [ 1 ] De andere drie categorieën omvatten chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie gesuperponeerd op chronische hypertensie.

Preeclampsie, een voorloper van eclampsie, is de afgelopen jaren opnieuw gedefinieerd. De oorspronkelijke definitie van preeclampsie omvatte proteïnurie als diagnostisch criterium, maar dit is niet langer het geval omdat sommige patiënten al een vergevorderd stadium van de ziekte hadden voordat proteïnurie werd vastgesteld. Preeclampsie wordt gedefinieerd als nieuw ontstane hypertensie met een systolische bloeddruk groter dan of gelijk aan 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk groter dan of gelijk aan 90 mmHg na 20 weken zwangerschap met proteïnurie en/of disfunctie van eindorganen ( nierfalen, leverdisfunctie, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, longoedeem en trombocytopenie ). [ 2 ]

Eclampsie wordt gedefinieerd als het opnieuw optreden van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen bij een vrouw met pre-eclampsie. Eclamptische aanvallen kunnen optreden vóór de bevalling, na 20 weken zwangerschap, tijdens de bevalling en na de bevalling. Aanvallen vóór 20 weken zijn zeldzaam, maar zijn gemeld bij trofoblastische zwangerschapsziekten. [ 3 ]

Epidemiologie

Eclampsie treedt meestal (91%) op na de 28e week van de zwangerschap. Minder vaak wordt het waargenomen tussen de 21e en 27e week (7,5%) of vóór de 20e week van de zwangerschap (1,5%). Tegelijkertijd treedt eclampsie op tijdens de zwangerschap (38-53%), tijdens de bevalling (18-36%) en in de postpartumperiode (11-44%) van de gevallen. Dit kan zowel in de eerste 48 uur als binnen 28 dagen na de bevalling optreden, wat late eclampsie wordt genoemd.

Hypertensieve aandoeningen, waaronder chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, eclampsie en chronische hypertensie gesuperponeerd op pre-eclampsie, treffen wereldwijd tot 10% van alle zwangerschappen en zijn verantwoordelijk voor ongeveer 10% van alle moedersterfte in de Verenigde Staten. De incidentie van pre-eclampsie is de afgelopen decennia toegenomen, wat heeft geleid tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit onder moeders en pasgeborenen. In de Verenigde Staten hebben Afro-Amerikaanse vrouwen meer kans op pre-eclampsie en hebben ze een moedersterftecijfer dat drie keer hoger is dan dat van hun blanke tegenhangers. Extra risicofactoren die geassocieerd worden met pre-eclampsie zijn onder meer een leeftijd van de moeder boven de 40 jaar, eerdere pre-eclampsie, meerlingzwangerschappen, obesitas, chronische hypertensie, pregestationale diabetes, nierziekte, antifosfolipidensyndroom, trombofilie, lupus en in-vitrofertilisatie.

Oorzaken eclampsie

De exacte etiologie van eclampsie blijft onduidelijk, ondanks de vooruitgang in het begrip van preeclampsie. Er is gesuggereerd dat de permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière toeneemt tijdens de pre-eclampsie, wat leidt tot veranderingen in de cerebrale bloedstroom als gevolg van een verstoorde autoregulatie.[ 4 ]

Pathogenese

Nederlands Er zijn twee voorgestelde pathofysiologische mechanismen van eclampsie, beide gerelateerd aan het initiële ziekteproces, preeclampsie. De pathogenese van preeclampsie is gerelateerd aan abnormale placentatie. Bij een normale zwangerschap migreren foetale cytotrofoblasten naar de baarmoeder van de moeder en induceren een hermodellering van de endometriale bloedvaten om de placenta te voorzien. Bij preeclampsie vindt er een ontoereikende invasie van cytotrofoblasten plaats, wat resulteert in een slechte hermodellering van de spiraalvormige slagaders, wat de bloedtoevoer naar de placenta vermindert. De verminderde bloedtoevoer leidt tot verhoogde uteriene arteriële weerstand en vasoconstrictie, wat uiteindelijk leidt tot placentaire ischemie en oxidatieve stress. Vrije radicalen en cytokinen zoals vasculaire endotheliale groeifactor 1 of VEGF worden vrijgegeven als gevolg van oxidatieve stress, wat leidt tot endotheelbeschadiging. [ 5 ] Bovendien hebben angiogene of pro-inflammatoire eiwitten een negatieve invloed op de endotheelfunctie van de moeder. [ 6 ] Endotheelvernietiging vindt niet alleen plaats in de baarmoederstreek, maar ook in het cerebrale endotheel, wat leidt tot neurologische aandoeningen, waaronder eclampsie. Een ander voorgesteld mechanisme is dat verhoogde bloeddruk als gevolg van preeclampsie leidt tot een disfunctie van de autoregulatie van de cerebrale bloedvaten, wat leidt tot hypoperfusie, endotheelbeschadiging of oedeem.

Symptomen eclampsie

Eclampsie is een ziekteproces, voornamelijk geassocieerd met de diagnose preeclampsie, dat kan optreden vóór de bevalling, tijdens de bevalling en gedurende 6 weken na de bevalling. Vrouwen met eclampsie melden zich doorgaans na 20 weken zwangerschap bij hun arts, waarbij de meeste gevallen zich voordoen na 28 weken zwangerschap. Het kenmerk van eclampsie bij lichamelijk onderzoek zijn gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen die doorgaans 60 tot 90 seconden duren. Een postictale toestand volgt vaak op de aanvalsactiviteit. Vóór het begin van de aanvalsactiviteit kunnen patiënten waarschuwingssymptomen ervaren zoals hoofdpijn, veranderingen in het gezichtsvermogen, buikpijn en een verhoogde bloeddruk.

Complicaties en gevolgen

Eclampsie kan leiden tot een aantal complicaties. De patiënt kan na de aanval intubatie nodig hebben vanwege het verlaagde bewustzijnsniveau. Wanneer de patiënt intubatie nodig heeft, is controle van de bloeddruk cruciaal, aangezien laryngoscopie een hypertensieve reactie veroorzaakt en kan leiden tot intracraniële bloeding. Patiënten met pre-eclampsie lopen ook risico op ademhalingsfalen in de vorm van acuut respiratoir distresssyndroom (ACS) en longoedeem. Bovendien kunnen vrouwen nier- en leverfalen ervaren bij ernstige vormen van pre-eclampsie. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES), een neurologische aandoening, is een andere complicatie die bij patiënten tot eclampsie kan leiden. Patiënten met PRES kunnen zich presenteren met een verscheidenheid aan symptomen, waaronder hoofdpijn, toevallen, veranderingen in de mentale toestand, corticale blindheid en andere visuele stoornissen. [ 7 ] De meeste gevallen van PRES verdwijnen binnen een paar weken als de bloeddruk en andere uitlokkende factoren onder controle zijn; er bestaat echter altijd een risico dat de patiënthersenoedeem en andere fatale complicaties ontwikkelt. Patiënten met pre-eclampsie en eclampsie lopen ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd.[ 8 ]

Diagnostics eclampsie

Patiënten met eclampsie presenteren zich met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. De evaluatie van eclampsie richt zich op de diagnose pre-eclampsie, aangezien het een bekende levensbedreigende complicatie is van dit ziekteproces. De diagnose pre-eclampsie is primair gebaseerd op de bloeddruk, aangezien de patiënt voor het eerst hypertensie ontwikkelt na 20 weken zwangerschap. Patiënten met een systolische bloeddruk groter dan of gelijk aan 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk groter dan of gelijk aan 90 mmHg voldoen aan de criteria voor nieuw ontstane hypertensie. Naast een verhoogde bloeddruk hebben patiënten ook een van de volgende: proteïnurie, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen, symptomen van het centrale zenuwstelsel, longoedeem en trombocytopenie. Proteïnurie is niet langer een essentiële factor bij de diagnose pre-eclampsie; dit criterium wordt echter vaak nog steeds opgenomen in de huidige diagnose. Proteïnurie wordt gedefinieerd als ten minste 300 mg eiwit in een 24-uurs urinemonster of een urine-eiwit/creatinineverhouding van 0,3 of hoger. Andere belangrijke laboratoria omvatten een leverpaneel om de leverfunctie te evalueren, een volledig bloedbeeld om de bloedplaatjesfunctie te evalueren en een basismetabolisch profiel om eGFR en nierfunctie te evalueren. Transaminasewaarden hoger dan tweemaal de bovengrens van normaal, met of zonder pijn in het rechterbovenkwadrant of in de bovenbuik, zijn consistent met pre-eclampsie. Bloedplaatjeswaarden hoger dan 100.000 worden ook opgenomen in de diagnose pre-eclampsie. De aanwezigheid van longoedeem op een thoraxfoto of lichamelijk onderzoek, samen met een verhoogde bloeddruk, suggereert de ontwikkeling van pre-eclampsie. Symptomen van het centrale zenuwstelsel die geassocieerd worden met een diagnose van pre-eclampsie zijn onder andere hoofdpijn en visuele stoornissen.

Obstetrische echografie met Doppler is nuttig om de impact van pre-eclampsie op de foetus te beoordelen, zoals intra-uteriene groeivertraging. Echografie is ook nuttig om verdere complicaties, zoals placenta-abruptie, te monitoren. Foetale tests zonder stress dienen te worden uitgevoerd om het welzijn van de foetus tijdens de prenatale periode te beoordelen.

Differentiële diagnose

De lijst met differentiële diagnoses moet gebaseerd zijn op de anamnese en het lichamelijk onderzoek van de patiënt. Differentiële diagnoses die in aanmerking moeten worden genomen, zijn onder andere elektrolytstoornissen, toxines, infecties, hoofdtrauma, een geruptureerd aneurysma en kwaadaardige hersentumoren. Als de patiënt aanhoudende neurologische symptomen heeft, moeten ook een beroerte en een intracraniële bloeding worden overwogen.

• Chronische hypertensie.
• Chronische nierziekte.
• Primaire aanvalsstoornissen.
• Ziekten van de galblaas.
• Antifosfolipidensyndroom.
• Hemolytisch-uremisch syndroom.
• Ziekte van de alvleesklier.
• Immuun trombocytopenische purpura.
• Trombotische trombocytopenische purpura.
• Gifstoffen.
• Aneurysma ruptuur.
• Hersentumor.
• Intracraniële bloeding.

Behandeling eclampsie

Eclamptische aanvallen zijn een medisch noodgeval en vereisen onmiddellijke behandeling om sterfte van zowel moeder als foetus te voorkomen. Bij patiënten die actief aanvallen uitvoeren, moet de luchtweg worden vrijgemaakt om aspiratie te voorkomen. De patiënt moet in de linkerzijligging worden geplaatst en er moet zuiging worden toegepast om secreties uit de mondholte te verwijderen. Andere hulpmiddelen voor de luchtwegen moeten ook direct beschikbaar zijn voor het geval de toestand van de patiënt verslechtert en intubatie nodig is. Magnesiumsulfaat moet worden toegediend om aanvallen onder controle te houden en is het eerstelijnsmedicijn bij eclamptische aanvallen. Een oplaaddosis van 4 tot 6 gram moet intraveneus worden toegediend gedurende 15 tot 20 minuten. Daarna moet een onderhoudsdosis van 2 gram per uur worden gegeven. De magnesiumtherapie moet ten minste 24 uur na de laatste aanval van de patiënt worden voortgezet. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van dit geneesmiddel, omdat het toxisch kan zijn en ademhalingsverlamming, depressie van het centrale zenuwstelsel en hartstilstand kan veroorzaken. Bij gebruik van magnesium is het belangrijk om reflexen, creatininefunctie en urineproductie te controleren. Andere anti-epileptica zijn onder meer diazepam of fenytoïne. Benzodiazepinen en barbituraten worden gebruikt voor refractaire aanvallen die niet reageren op magnesium. Levetiracetam of valproïnezuur zijn alternatieven voor patiënten met myasthenia gravis en eclampsie, omdat magnesium en fenytoïne verhoogde spierzwakte veroorzaken, wat kan leiden tot een myasthenische crisis. [ 9 ] Uiteindelijk is onmiddellijk overleg met de verloskundige vereist. Vrouwen met ernstige pre-eclampsie, die meer dan 34 weken zwanger zijn en instabiel zijn vanuit zowel moederlijk als foetaal perspectief, moeten bevallen zodra de toestand van de moeder is gestabiliseerd. [ 10 ] Corticosteroïden moeten worden gegeven aan vrouwen die minder dan 34 weken zwanger zijn als de tijd en omstandigheden het toelaten om de longrijping te versnellen. De bevalling mag niet worden uitgesteld vanwege steroïdengebruik. Uiteindelijk is de definitieve behandeling voor pre-eclampsie/eclampsie de bevalling van de foetus. De wijze van bevallen en het tijdstip zijn afhankelijk van moederlijke en foetale factoren.

Patiënten met ernstige pre-eclampsie dienen profylactisch magnesiumsulfaat te krijgen om eclamptische aanvallen te voorkomen. Daarnaast is bloeddrukcontrole belangrijk bij zwangere vrouwen met pre-eclampsie. Het American College of Obstetrics and Gynecology adviseert om bij vrouwen met een systolische bloeddruk hoger dan 160 mm Hg of een diastolische bloeddruk hoger dan 110 mm Hg of hoger, tweemaal een antihypertensieve behandeling te starten met een tussenpoos van ten minste 4 uur (indien er nog geen antihypertensieve therapie is gestart). Eerstelijns farmacologische behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap omvat labetalol, nifedipine en hydralazine. De initiële dosis labetalol is 20 mg intraveneus. Deze dosis kan worden verdubbeld tot 40 mg en vervolgens worden verhoogd tot 80 mg met tussenpozen van 10 minuten totdat de gewenste bloeddruk is bereikt. Hydralazine wordt intraveneus toegediend in doses van 5 tot 10 mg gedurende twee minuten. Na twintig minuten kan nog eens 10 mg intraveneus worden toegediend als de systolische bloeddruk hoger is dan 160 mmHg of de diastolische bloeddruk hoger is dan 110 mmHg. Nifedipine wordt oraal toegediend met een startdosis van 10 mg. Als na dertig minuten de systolische bloeddruk hoger is dan 160 mmHg of de diastolische bloeddruk hoger is dan 110, kan nog eens 20 mg nifedipine worden toegediend. Een tweede dosis nifedipine van 20 mg kan na nog eens 30 minuten worden toegediend.

Bloeddrukmeting is ook cruciaal in de postpartumperiode, aangezien het risico op eclampsie het hoogst is binnen 48 uur na de geboorte. De systolische bloeddruk moet lager zijn dan 150 mmHg en de diastolische bloeddruk moet lager zijn dan 100 mmHg bij twee metingen met een tussenpoos van ten minste vier uur. De behandeling moet ook worden gestart als de systolische bloeddruk na één uur hoger is dan 160 mmHg of de diastolische bloeddruk hoger is dan 110 mmHg. Magnesiumsulfaat moet gedurende 12 tot 24 uur na de geboorte worden voortgezet.

Prognose

Hypertensieve aandoeningen, waaronder pre-eclampsie en eclampsie, komen voor bij 10% van de zwangerschappen in de Verenigde Staten en wereldwijd. Ondanks vooruitgang in medische behandeling blijft het wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij moeder en kind en perinatale periode. [ 11 ] Hoewel de incidentie van eclampsie is afgenomen, blijft het een zeer ernstige complicatie van de zwangerschap.

Bronnen

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap. Emerg Med Clin North Am. 2019 mei;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 juni;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap. Am Fam Physician. 15 januari 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Onderzoek naar maternale hersenafwijkingen bij pre-eclampsie: de noodzaak van een multidisciplinaire aanpak. Curr Hypertens Rep. 2 augustus 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsie: pathofysiologie, diagnose en behandeling. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Pre-eclampsie: pathofysiologie en klinische implicaties. BMJ. 15 juli 2019;366:12381.
7. Waters J. Behandeling van myasthenia gravis tijdens de zwangerschap. Neurol Clin. 2019 feb;37(1):113-120.
8. Hypertensie tijdens de zwangerschap. Rapport van de Task Force van het American College of Obstetricians and Gynecologists over hypertensie tijdens de zwangerschap. Obstet Gynecol. 2013 nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Ernstige pre-eclampsie en hypertensieve crises. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 dec;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Tijdelijke corticale blindheid bij posterieur reversibel encefalopathiesyndroom na postpartum eclampsie. Taiwan J Ophthalmol. 2018 apr-juni;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Pre-eclampsie: langetermijngevolgen voor de vaatgezondheid. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Verloskunde. Nationaal leiderschap. Korte editie / red. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskou: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.