Hepatosplenomegalie: wat is het, hoe te behandelen?

De gelijktijdige pathologische toename van de grootte van viscerale organen zoals de lever (in het Latijn - hepar) en de milt (in het Grieks - milt) wordt in de geneeskunde gedefinieerd als hepatosplenomegalie. In de sectie met symptomen en tekenen van ICD-10 is de code R16.2.

Epidemiologie

Hepatosplenomegalie is geen nosologische vorm en verwijst naar symptomen, en meestal zijn er geen officiële statistieken over de manifestatie van symptomen, maar kan worden vastgelegd in afzonderlijke klinische onderzoeken.

Het is dus bekend dat in ongeveer 30% van de gevallen een vergroting van de milt wordt veroorzaakt door hepatomegalie; bij mononucleosis wordt hepatosplenomegalie waargenomen in 30-50% van de gevallen, en bij buiktyfus wordt een vergrote lever met ernstige geelzucht en, in mindere mate, zwelling van de milt waargenomen bij een derde van de patiënten. Bij acute hepatitis A is bij meer dan 65% van de patiënten alleen de lever vergroot, terwijl de frequentie van het hepatolienal syndroom niet hoger is dan 15-18%. [1]

Volgens de WHO is chronische hepatosplenomegalie bij kinderen wijdverbreid op het platteland van Afrika ten zuiden van de Sahara, en de twee meest voorkomende infecties die tot deze aandoening leiden, zijn malaria en schistosomiasis.

Oorzaken hepatosplenomegalie

Een grote verscheidenheid aan ziekten kan hepatosplenomegalie-syndroom veroorzaken, dat ook hepatolienal wordt genoemd (van het Latijnse lienem - milt).

Allereerst zijn de redenen voor de vergroting van de lever en milt geassocieerd met hepatotrope en systemische infecties die hen beïnvloeden.

Dit is hepatosplenomegalie bij  hepatitis  A, B, C, D en E, waarvan bekend is dat deze van virale oorsprong is. De nederlaag van leverhepatocyten vindt plaats door replicatie van het DNA van virussen en de immuunrespons van het lichaam als reactie op hun antigenen.

Hepatosplenomegalie bij mononucleosis wordt geassocieerd met schade aan macrofagen van de milt en de levercellen van Kupffer door het herpesvirus type IV (Epstein-Barr-virus). Tegelijkertijd is er een toename van lymfeklieren (vaak gegeneraliseerd) - met een significante toename van het niveau van lymfocyten in het bloed - en inflammatoir oedeem van de milt en lever, door artsen gedefinieerd als langdurige lymfadenopathie, hepatosplenomegalie in combinatie met absolute lymfocytose.

Ontsteking van de lever met daaropvolgende hepatosplenomegalie kan ook optreden bij infectie met het herpes simplex-virus type V - cytomegalovirus; in het bijzonder wordt hepatosplenomegalie opgemerkt bij longontsteking veroorzaakt door een  cytomegalovirus-infectie .

Mogelijke hepatosplenomegalie met adenovirale infectie, die acute ontsteking van de luchtwegen veroorzaakt, en serotypen F40-41 - adenovirale gastro-enteritis (vooral bij kinderen). Pathogenese wordt geassocieerd met het vermogen van DNA-adenovirussen om de lymfeklieren en de systemische circulatie binnen te dringen en intoxicatie te veroorzaken. Lees -  Symptomen van een adenovirusinfectie .

Als een van de late symptomen wordt hepatosplenomegalie waargenomen bij salmonellose (indien geïnfecteerd met darmbacteriën Salmonella enterica); wanneer geïnfecteerd met wormen van de familie Schistosomatidae en de ontwikkeling van  schistosomiasis ; met  echinokokkose van de lever , viscerale vorm van  leishmaniasis , bij patiënten met  opisthorchiasis .

Hepatosplenomegalie ontwikkelt zich bijna altijd bij malaria, waarvan de veroorzaker Plasmodium malariae is. Het ontwikkelingsmechanisme wordt verklaard door specialisten op het gebied van infectieziekten door het feit dat plasmodium erytrocyten infecteert en de lever binnenkomt met bloedstroom, in de cellen waarvan het zich vermenigvuldigt. De pijnlijke vergroting van de lever en milt begint echter in de erytrocytenfase. Bij deze ziekte (vaak chronisch, overgaand met recidieven) is er sprake van cyclische koorts in combinatie met hepatosplenomegalie, misselijkheid en braken; als gevolg van het afsterven van rode bloedcellen (hemolyse), kan geelheid van de huid worden waargenomen. [2]

Hepatosplenomegalie bij buiktyfus wordt ook veroorzaakt door hematogene verspreiding van enterobacteriën Salmonella typhi die de regionale lymfeklieren, lever en miltcellen aantast, die focale infiltratie veroorzaken van mononucleaire cellen die in het bloed circuleren met de vorming van tyfusgranulomen in de weefsels van organen en hun ontstekingsgroei.

Hoe hepatosplenomegalie optreedt bij tuberculose (acute gedissemineerde vorm), in detail in de publicaties:

• Tuberculose en leverziekte
• Tuberculeuze hepatitis
• Cirrose van de lever en hepatosplenomegalie, zie -  Secundaire biliaire cirrose van de lever .

En met chronisch alcoholisme of ernstige vergiftiging ontwikkelen zich cirrose van de lever van toxische genese en hepatosplenomegalie.

Een aantal hematologische ziekten leiden tot een toename van de lever en de milt. Meer dan 70% van de patiënten heeft lymfadenopathie en hepatosplenomegalie met leukemie, waaronder acute leukemie (lymfoblastische leukemie), wanneer leukemiecellen - gemuteerde onrijpe witte bloedcellen (blasten) - de lymfeklieren, lever en milt binnendringen en zich daar ophopen.

Chronische myeloïde leukemie of chronische myeloïde leukemie en hepatosplenomegalie worden waargenomen wanneer de opgehoopte beenmergmyeloïde cellen (myeloblasten) zich ophopen in de milt en lever met bloedstroom. Maar volgens deskundigen is bij deze ziekte de milt meestal vergroot - splenomegalie. [3]

Hepatosplenomegalie ontwikkelt zich met bloedarmoede, voornamelijk sikkelcel- en pernicieuze, en bij kinderen - met aangeboren hemolytische anemie en thalassemie. Geelzucht en hepatosplenomegalie (of de vorming van veel knobbeltjes in de lever en het miltparenchym), die kenmerkend zijn voor hemolytische anemie, lijken vaak op een leverziekte. [4]

Het wordt niet uitgesloten door artsen en hepatosplenomegalie bij hartfalen veroorzaakt door ernstige hartaandoeningen met pathologische veranderingen in de structuren van het hart, stoornissen in de bloedsomloop en ischemie.

Voorbijgaande vergroting van de milt (voorbijgaande splenomegalie) is mogelijk in ernstige gevallen van acute pancreatitis - met miltaderstenose en/of gelijktijdige acute ontsteking van de milt. Maar pancreatitis en hepatosplenomegalie kunnen worden waargenomen bij patiënten met een reactief type ontsteking van de pancreas, evenals de zeldzame vorm ervan - auto-immuun.

Risicofactoren

Chronische ziekten van het hepatobiliaire systeem en alle bovengenoemde ziekten en pathologieën zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van hepatosplenomegaliesyndroom. Experts zijn onder meer blootstelling aan straling, alcoholafhankelijkheid en verminderde immuniteit voor dergelijke factoren - en niet alleen bij het verworven immunodeficiëntiesyndroom, maar zelfs tijdens de zwangerschap.

Infectiegerelateerde hepatosplenomegalie tijdens de zwangerschap kan gemakkelijker te ontwikkelen zijn omdat fysiologische immunosuppressie zwangere vrouwen een verhoogd risico op infectie geeft. Bovendien veroorzaakt zwangerschap in sommige gevallen een gedeeltelijke blokkering van de bloedstroom in de poortader van de lever met verhoogde druk daarin - portale hypertensie - in combinatie met hepatolienal syndroom.

Symptomen hepatosplenomegalie

In het klinische beeld van ziekten die leiden tot een toename van de lever en milt of gepaard gaan met hepatolienal syndroom, zijn de eerste tekenen - een constant gevoel van zwaarte aan de rechterkant in het hypochondrium, pijn bij palpatie, gewichtsverlies, aanvallen van zwakte - do niet onmiddellijk verschijnen.

Bovendien kan in het eerste stadium - bij een lichte mate van orgaanvergroting - bloedonderzoek een afname van hemoglobine en witte bloedcellen aantonen.

Met verdere vergroting van de lever (met 20-40 mm) en milt (met 10-20 mm), wordt matige hepatosplenomegalie opgemerkt, en later - ernstige, significante hepatosplenomegalie, waarbij de toename van de leveromvang groter is dan 40 mm, en de milt - 20 mm.

En afhankelijk hiervan verschijnen symptomen zoals buikpijn in de rechterbovenhoek; misselijkheid, braken en een opgeblazen gevoel; dyspeptische stoornissen; droogheid en bleekheid van de huid, en met leverziekte en amyloïdose -  geelzucht  met jeukende huid; spier- en gewrichtspijn; vergrote lymfeklieren. In sommige gevallen kan pijn in het linker hypochondrium en hyperthermie optreden.

Etiologisch geassocieerde hepatosplenomegalie en portale hypertensie, die zich ontwikkelen met hepatitis, cirrose, congenitale fibrose, tumoren en parasitaire infecties van de lever, evenals subleukemische myelose (myelofibrose). [5] Vroeg begin van tekenen van portale hypertensie wordt meestal geassocieerd met laesies van de portale en miltaders. Meer informatie in het materiaal -  Portale hypertensie - Symptomen . 

Vaak met dezelfde ziekten tegen de achtergrond van portale hypertensie en vernietigende levertrombose (Budd-Chiari-syndroom), worden hepatosplenomegalie en ascites waargenomen - de ophoping van vocht in de buikholte.

Hepatosplenomegalie en trombocytopenie (een laag aantal bloedplaatjes in het bloed) is een teken van verhoogde functionele activiteit van de milt (hypersplenisme) met de vernietiging van deze bloedcellen. Dit komt het meest voor bij patiënten met cirrose. Voor meer informatie zie -  Trombocytopenie en bloedplaatjesdysfunctie

Zwarte ontlasting - melena in aanwezigheid van hepatosplenomegalie - is kenmerkend voor aangeboren leverfibrose en tyrosinemie bij pasgeborenen.

Het optreden bij zuigelingen van symptomen zoals gegeneraliseerde exfoliatieve dermatitis met erytrodermie, gezwollen lymfeklieren, alopecia en hepatosplenomegalie wordt waargenomen bij genetisch bepaald syndroom van Omenn en  primaire immunodeficiëntie .

Als de vergroting van de lever en de milt (met hun verdichting) bij een pasgeborene gepaard gaat met alopecia areata, maculo-nodulaire uitslag (inclusief slijmvliezen), vervorming van de lange botten van het skelet, dan is dit een bewijs van aangeboren syfilis.

Bij oudere kinderen kunnen hepatolienaal syndroom en haarverlies deel uitmaken van de klinische manifestatie van auto-immuunhepatitis. En bij volwassenen komt deze combinatie van symptomen voor bij een auto-immuunziekte zoals sarcoïdose.

Hepatosplenomegalie bij kinderen

Hepatosplenomegalie komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. In de kindertijd kunnen een vergrote lever en milt in verband worden gebracht met hepatitis en de bovengenoemde infecties. Dus hyperemie van de huid en slijmvliezen, hepatosplenomegalie zijn kenmerkend voor infectieuze rubella veroorzaakt door Rubella-virus of Syfilis congenita - aangeboren syfilis.

De ontwikkeling van het hepatolienaal syndroom wordt opgemerkt bij acute leukemie,  aangeboren leverfibrose  en poortadertrombose, bij  erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowski-Shoffard) , erfelijke familiale hemorragische angiomatose.

Een van de symptomen van hemolytische ziekte van pasgeborenen,  ductulaire hypoplasie (syndroom van Alagille) , erfelijke cerebrosidose (mutaties van het glucocerebrosidase-gen) -  Ziekte van Gaucher , evenals hepatosplenomegalie (ziekte van Niemann-Pick) is hepatosplenomegalie bij pasgeborenen en kinderen van het eerste jaar van het leven. Lees ook -  Hepatomegalie bij kinderen  [6], [7]

Genetisch syndroom van bindweefseldysplasie met hepatosplenomegalie bij kinderen kan worden veroorzaakt door een  gemengde bindweefselziekte van  auto-immuunoorsprong, waarbij het lichaam antilichamen aanmaakt tegen ribonucleoproteïne U1 (U1-RNP). De ziekte manifesteert zich met symptomen die kenmerkend zijn voor systemische lupus erythematosus, sclerodermie en polymyositis.

De ontwikkeling van hepatosplenomegalie-syndroom komt voor bij kinderen met aangeboren (erfelijke mutaties van genen die coderen voor bepaalde enzymen) stoornissen van het koolhydraatmetabolisme - mucopolysaccharidosen, in dit geval lysosomale stapelingsziekten - de accumulatie van glycosaminoglycanen (mucopolysacchariden). Deze ziekten omvatten:

• cider Gurler (Gurler-Sheye) of  mucopolysaccharidose, type I ;
• Sanfilippo-syndroom -  type 3 mucopolysaccharidose ;
• Maroto-Lamy-syndroom - type VI mucopolysaccharidose;
• Syndroom van Sly -  mucopolysaccharidose type VII .

Bij zuigelingen en jonge kinderen kan vergroting van de lever en milt (met periodieke koorts) het gevolg zijn van tyrosinemie, een aangeboren stofwisselingsziekte waarbij, door erfelijke mutaties in verschillende genen, katabolisme van het aminozuur tyrosine onmogelijk is.

Twee van dergelijke ernstige symptomen, zoals hepatosplenomegalie en trombocytopenie, komen voor bij volwassen patiënten met T-cel non-Hodgkin-lymfomen en bepaalde andere kwaadaardige neoplasmata, vasculaire folliculaire hyperplasie van de lymfeklieren (ziekte van Castleman), en ook bij kinderen met de erfelijke ziekte van Niemann-Pick. Zoals bij hartspierziekte - gedilateerde cardiomyopathie.

Complicaties en gevolgen

Bloedingen, bloed in de ontlasting en braaksel, functioneel leverfalen en  hepatische encefalopathie  (in ernstige gevallen met cytotoxisch hersenoedeem) worden beschouwd als de meest voorkomende complicaties en gevolgen die verband houden met het hepatosplenomegaliesyndroom.

Diagnostics hepatosplenomegalie

Naast palpatie en percussieonderzoek van de lever en milt, een volledige anamnese (inclusief familieleden) en klachten van patiënten, omvat de diagnose van ziekten die leiden tot hepatosplenomegalie een breed scala aan laboratorium- en instrumentele onderzoeken.

Vereiste tests zoals: algemene klinische en biochemische bloedtest, voor het gehalte aan bilirubine in het bloed; serumspiegels van totaal eiwit, albumine, C-reactief eiwit, aminotransferasen, alkalische fosfatase, ijzer; voor bloedstolling; voor de aanwezigheid van IgM- en IgG-antilichamen (tegen hepatitis-virussen, LSP, LKM, enz.) - de zogenaamde  bloedtest voor leverfunctietests . De activiteit van sommige enzymen in het bloedplasma wordt bepaald. Er wordt een algemene urinetest afgenomen, evenals een coprogramma - om darmbacteriën en wormen te identificeren. Een aspiratiebiopsie van de lever , lymfeklieren of beenmerg kan nodig zijn .

Instrumentele diagnostiek wordt uitgevoerd, in het bijzonder echografie van de milt en lever, Doppler-echografie van de levervaten. Maar meer informatief dan echografie is het CT-beeld van hepatosplenomegalie, gevisualiseerd door computertomografie van de buikholte met contrast, CT en scintigrafie van de milt en lever. [8]

In dit geval kunnen hepatosplenomegalie, diffuse veranderingen in de lever en reactieve veranderingen in de pancreas worden gedetecteerd. In de meeste gevallen hebben patiënten met levercirrose, auto-immuunhepatitis en vette hypatosis hepatosplenomegalie en  diffuse leververanderingen . Morfologische veranderingen in lever en milt worden vaak waargenomen, zoals hyperplasie van cellen van los bindweefsel (histiocyten), afsterven van hepatocyten en fibrose.

Differentiële diagnose helpt om de ware oorzaak van de vergroting van de lever en de milt vast te stellen. [9]

Behandeling hepatosplenomegalie

In aanwezigheid van hepatosplenomegalie worden de ziekten behandeld die tot de ontwikkeling van dit symptoom hebben geleid.

Het is duidelijk dat de gebruikte therapeutische methoden en de voorgeschreven medicijnen afhankelijk zijn van de onderliggende diagnose.[10]

Lees verder:

• Hepatomegalie
• vergrote lever
• Geneesmiddelen voor de behandeling en het herstel van de lever
• Voor de behandeling van hepatitis zie publicatie -  Acute virale hepatitis

In zeldzame gevallen kan ook een chirurgische behandeling worden gebruikt - verwijdering van de milt en een deel van de lever. Patiënten met ernstige en levensbedreigende aandoeningen geassocieerd met hepatosplenomegalie kunnen een levertransplantatie nodig hebben.

In overeenstemming met de diagnose wordt een dieet voorgeschreven, bijvoorbeeld:

• Dieet voor hepatitis B
• Dieet voor chronische hepatitis
• Dieet voor levercirrose

Bij mucopolysacharidose heeft dieettherapie een eliminatiekarakter (met uitzondering van lactose en galactose).

Het voorkomen

De oorzaken van hepatosplenomegalie zijn gevarieerd, dus het is misschien niet altijd mogelijk om het te voorkomen. En de preventie van hepatolienal syndroom omvat in de eerste plaats de strijd tegen de oorzaken van ziekten van de lever en de milt.

Prognose

De specifieke uitkomst en prognose van hepatosplenomegalie hangt af van vele factoren, waaronder de etiologie, ernst en behandeling.