Onderzoek van hersenzenuwen. III, IV, VI paren: oculomotorische, blokkerende en afleidende zenuwen

Oculomotor zenuw bevatten motorische vezels die de mediale bovenste en onderste rechte spier van de oogbal, de onderste schuine spier en de levator spier van het bovenste ooglid innerveren en autonome vezels die in het ciliaire ganglion onderbroken innerveren inwendige gladde spieren van het oog - de sluitspier van de pupil en ciliaire spier . Trochlear zenuw innerveert de bovenste schuine spier en abducens - laterale rectus spier van de oogbal.

Oorzaken van diplomatie

Bij het verzamelen geschiedenis bepalen of de patiënt  diplopie  en, indien aanwezig, de items worden aangebracht doublemindedness - horizontale (VI pathologie paren) Verticaal (III pathologie paren) of bij het zoeken naar beneden (verlies IV paren). Monoculaire diplopie mogelijk intraoculaire pathologie, wat leidt tot een spreiding van de lichtstralen op het netvlies (voor  astigmatisme, corneale ziekten, uitgaande van  staar, glasvochtbloeding) en  hysterie; met parese van de externe (gestreept) spieren van het oog vindt monoculaire diplopie niet plaats. Het gevoel van denkbeeldige jitter van objecten (oscilloscopie) is mogelijk met vestibulaire pathologie en sommige vormen van  nystagmus.

[1], [2]

De bewegingen van de oogbollen en hun onderzoek

Er zijn twee vormen van vriendelijke bewegingen van de oogappels-geconjugeerd (oog), waarbij de oogbollen tegelijkertijd in dezelfde richting draaien; en vergiant, of disconjugated, waarin de oogbollen gelijktijdig in tegenovergestelde richtingen bewegen (convergentie of divergentie).

Met neurologische pathologie zijn er vier hoofdtypen van oculomotorische stoornissen.

• Mismatch van oogbolbewegingen als gevolg van zwakte of verlamming van een of meer dwarsgestreepte spieren van het oog; als gevolg hiervan treden strabismus (strabismus) en bifurcatie op omdat het object in kwestie geprojecteerd wordt in het rechter- en linkeroog, niet in analoge, maar in de dispariteitsgebieden van het netvlies.
• Vriendelijke overtreding van geconjugeerde bewegingen van oogbollen, of vriendelijke verlamming van het oog: beide oogbollen coördineren (samen) ophouden willekeurig naar de ene of de andere richting te bewegen (rechts, links, omlaag of omhoog); in beide ogen wordt hetzelfde tekort aan bewegingen gedetecteerd, terwijl dithering en scheelzien niet voorkomen.
• De combinatie van verlamming van de spieren van het oog en verlamming van het oog.
• Spontane pathologische bewegingen van de oogbollen die voornamelijk optreden bij patiënten in coma.

Andere varianten van oculomotorische aandoeningen ( vriendelijke strabismus, internucleaire oftalmoplegie ) worden minder vaak waargenomen. Deze neurologische aandoeningen te onderscheiden van aangeboren oogspier onbalans signaal (of nonparalytic strabismus nonparalytic aangeboren strabismus, oftoforiya) waarbij de foutieve uitlijning van de optische assen van de oogbollen waargenomen als bij oogbewegingen in alle richtingen en in rust. Vaak nemen latente niet- paralytische strabismus, waarbij afbeeldingen niet op hetzelfde retinale ruimte te krijgen, maar dit nadeel wordt door corrigerende reflexbewegingen verborgen scheel oog (diffusie beweging). Met uitputting, mentale stress of om andere redenen kan de fusieaanbod verzwakken en wordt de latente scheel zichtbaar; in dit geval is er een dubbel zicht zonder een parese van de externe spieren van het oog.

Evaluatie van parallellisme van optische assen, strabismus en diplopie-analyse

De dokter staat voor de patiënt en vraagt hem recht in de verte te kijken en zijn blik op het object op afstand te richten. Normaal gesproken moeten de pupillen van beide ogen zich in het midden van de oogopening bevinden. De afwijking van de as van een van de oogbollen binnen (esotropie) of buiten (exotropia) bij directe weergegeven en toont de afstand die de oogbal as niet evenwijdig (strabismus), en dat dit te wijten aan ghosting (dubbelzien). Die de lichtbron (bijvoorbeeld licht) op een afstand van 1 m van het oog van de patiënt, het bewaken van de symmetrie van reflecties van licht uit de irissen: kleine strabismus kunnen de volgende technieken detecteren. In dat oog, waarvan de as wordt afgebogen, valt de reflectie niet samen met het midden van de pupil.

Vervolgens wordt de patiënt aangeboden een zicht op het onderwerp te fixeren, dat zich ter hoogte van zijn ogen bevindt (een pen, zijn eigen duim) en op zijn beurt het ene of het andere oog te sluiten. Als de afsluiting van de "normale" ogen loensen eye stelt extra beweging om de fixatie te besparen op het onderwerp ( "alignment beweging"), dan is het meest waarschijnlijk, de patiënt aangeboren scheelzien, in plaats van verlamming van de oogspieren. Met congenitale strabismusbewegingen van elk van de oogbollen, als ze individueel worden getest, worden ze volledig bewaard en uitgevoerd.

Evalueer de prestaties van de soepele volgtest. Vraag de ogen van de patiënt (zonder draaien van het hoofd) om het object te volgen vastgehouden op een afstand van 1 m van het gezicht en langzaam beweegt horizontaal naar rechts, dan links en daarna aan weerszijden boven en beneden (pad arts bewegingen in de lucht moet overeenkomen met de letter "H "). Kijken naar de bewegingen van de oogbollen in zes richtingen: links, rechts, omhoog en omlaag met leads oogbollen draait in beide richtingen. Ze zijn geïnteresseerd in de vraag of de patiënt een dubbel zicht heeft wanneer hij in de een of andere richting kijkt. In aanwezigheid van diplopia erachter komen bij het verplaatsen in welke richting verdubbeling intensiveert. Als u een gekleurd (rood) glas voor één oog plaatst, is het voor een patiënt met een diploma gemakkelijker om dubbele afbeeldingen af te bakenen, en aan de arts om uit te zoeken welk beeld bij welk oog hoort.

De lichte parese van de externe spier van het oog geeft geen merkbaar scheelzien, maar tegelijkertijd subjectief ervaart de patiënt al diplopie. Soms heeft een arts genoeg van het rapport van de patiënt over het voorkomen van dubbelzien met een bepaalde beweging om te bepalen welke oogspier is aangetast. Bijna alle gevallen van nieuw opdoemend dubbelzien in de ogen zijn het gevolg van de verworven parese of verlamming van een of meer gegroefde (externe, extraoculaire) spieren van het oog. In de regel veroorzaakt elke nieuw ontstane parese van de extraoculaire spier diplopie. In de loop van de tijd vertraagt de visuele perceptie aan de aangedane zijde, en verdubbelt tegelijkertijd. Er zijn twee basisregels waarmee rekening moet worden gehouden bij het analyseren van de klachten van een patiënt over diplopie om te bepalen welke van de spieren het oog lijdt:

• De afstand tussen de twee afbeeldingen neemt toe als ze worden bekeken in de richting van de werking van de paretische spier;
• het beeld dat door het oog wordt gecreëerd met de verlamde spier lijkt de patiënt meer perifeer te bevinden, dat wil zeggen, meer verwijderd van de neutrale positie.

In het bijzonder kunt u een patiënt vragen wiens diplopie wordt vergroot wanneer hij naar links kijkt, naar een object aan de linkerkant kijkt en hem vraagt welk beeld verdwijnt wanneer de handpalm van de arts het rechteroog van de patiënt bedekt. Als het beeld dichter bij de neutrale positie verdwijnt, betekent dit dat het open linkeroog verantwoordelijk is voor het perifere beeld en daarom is de spier defect. Omdat er dubbel zicht optreedt wanneer het links wordt bekeken, is de laterale rectusspier van het linkeroog verlamd.

Volledig verlies van de oculomotor zenuwbaan tot diplopie in de verticale en horizontale vlak ten gevolge van de zwakheid van de bovenste, middelste en onderste rectus spier van de oogbal. Voorts bij volledige verlamming van de zenuw ipsilaterale voordoen ptosis (zwakte van de erector spier van het bovenste ooglid), de afwijking van de oogbol buiten en enigszins naar beneden (door de werking van intacte laterale rectus spier geïnnerveerd abducens en superieure schuine spieren geïnnerveerd bloc zenuw) , pupilverwijding en verlies van zijn reactie op licht (verlamming van de sluitspier van de pupil).

De nederlaag van de zenuw leidt tot verlamming van de externe rectusspier en, dienovereenkomstig, de mediale afbuiging van de oogbol ( convergerende strabismus ). Wanneer u in de richting van een nederlaag kijkt, verschijnt horizontaal een verdubbeling. Dus, diplopie in het horizontale vlak, niet vergezeld van ptosis en veranderingen in pupilreacties, duidt meestal op een laesie van het VI-paar. Als de laesie zich in de hersenstam bevindt, treedt er naast de verlamming van de externe rectusspier horizontale verlamming op.

De nederlaag van het zenuwblok veroorzaakt verlamming van de bovenste schuine spier en manifesteert zich door de beweging van de oogbol naar beneden te beperken en te klagen over verticaal dubbel zien, wat het meest uitgesproken is wanneer naar beneden en aan de andere kant van de focus wordt gekeken. Diplopia wordt aangepast door het hoofd naar de schouder aan de gezonde kant te kantelen.

De combinatie van verlamming van de oogspieren en verlamming van het oog duidt op schade aan de structuren van de brug van de hersenen of de middenhersenen. Verdubbeling van de ogen, intensivering na lichamelijke inspanning of aan het einde van de dag, is typerend voor myasthenia gravis.

Met een significante vermindering van de gezichtsscherpte in een of beide ogen, kan de patiënt diplopie niet opmerken, zelfs als er een verlamming van een of meer extraoculaire spieren is.

[3], [4], [5],

Evaluatie van gecoördineerde bewegingen van oogbollen

Verlamming van de ogen ontstaat als gevolg van supranucleaire stoornissen, en niet vanwege de nederlaag van 3, 4 of 6 paren van NN. De blik (blik) in norm is een vriendelijke geconjugeerde beweging van de oogbollen, dat wil zeggen, hun gecoördineerde bewegingen in één richting. Er zijn twee soorten geconjugeerde bewegingen: saccades en vloeiende tracking. Saccades - zeer nauwkeurig en snel (200 ms) fase-tonic bewegingen van de oogbollen, die normaal op willekeurige plaatsen of visie op het onderwerp (het commando "kijk naar rechts", "kijk naar links en naar boven," enz.), Of reflex , wanneer een plotselinge visuele of auditieve prikkel het oog (meestal hoofd) in de richting van deze stimulus doet draaien. Cortexcontrole van saccades wordt uitgevoerd door de frontale kwab van het contralaterale halfrond.

Het tweede type van geconjugeerde bewegingen van de oogbollen - vloeiende tracking: als het object beweging, kwam onder de aandacht, zijn ogen onwillekeurig op hem en hem te volgen, in een poging om het beeld van het object in de zone van de meest duidelijke visie te houden, dat wil zeggen in de gele vlekken. Deze bewegingen van de oogbollen zijn langzamer in vergelijking met saccades en zijn in vergelijking daarmee meer onvrijwillig (reflex). Hun corticale controle wordt uitgevoerd door de pariëtale lob van het ipsilaterale halfrond.

Visusstoornissen (als de kernen van 3, 4 of 6 paren niet worden beïnvloed) gaan niet gepaard met een overtreding van de geïsoleerde bewegingen van elke oogbal afzonderlijk en veroorzaken geen diplopie. Bij het onderzoeken van de blik moet worden nagegaan of de patiënt een nystagmus heeft, die wordt gedetecteerd met behulp van een smooth-tracking-test. Normaal bewegen oogbollen bij het volgen van een object soepel en vriendelijk. Het optreden van jerky spiertrekkingen oogbollen (onvrijwillige correctief saccade) vormt een schending van de capaciteit voor vloeiende tracking (subject verdwijnt onmiddellijk uit de beste visie, en opnieuw gezocht met corrigerende oogbewegingen). Controleer of de patiënt in staat is om zijn ogen in de uiterste positie te houden wanneer hij in verschillende richtingen kijkt: naar rechts, naar links, omhoog en omlaag. Let erop dat de patiënt niet uit de middelste positie van de oogafhankelijke nystagmus komt wanneer hij zijn ogen terugtrekt; nystagmus, die van richting verandert afhankelijk van de richting van de blik. Snelle fase blik geïnduceerde nystagmus gericht naar het oog (gezien vanaf de linkerkant snelle nystagmus gerichte component naar links gezien van rechts - naar rechts zoals boven gezien - verticaal omhoog, vanaf de in - verticaal naar beneden). Verminderd vermogen om het uiterlijk en het volgen blik geïnduceerde nystagmus glad tekenen van laesies cerebellaire verbindingen met de neuronen van de hersenstam en centrale vestibulaire verbindingen, en kan ook een gevolg van de actie side anticonvulsiva, kalmeringsmiddelen en andere drugs. Wanneer de laesie in het achterhoofd-pariëtale regio, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van hemianopsie, reflex langzame naloop oogbewegingen in de richting van het letsel wordt beperkt of onmogelijk, maar willekeurige bewegingen en de beweging opgeslagen (dat wil zeggen, de patiënt kan willekeurige oogbewegingen uit te voeren in alle richtingen, maar kan het voorwerp dat naar de zijkant van de laesie beweegt niet volgen). Vertraagde, gefragmenteerde, discrete follow-up bewegingen worden waargenomen bij supranucleaire verlamming en andere extrapiramidale stoornissen.

Als u willekeurige bewegingen van oogballen en saccades wilt testen, vraagt u de patiënt naar rechts, links, omhoog en omlaag te kijken. Schat de tijd die nodig is om te beginnen met het uitvoeren van bewegingen, hun nauwkeurigheid, snelheid en gladheid (laat vaak een klein teken zien van disfunctioneren van vriendelijke oogbolbewegingen in de vorm van hun "struikelen"). Vervolgens wordt de patiënt gevraagd om afwisselend het zicht te fixeren op de toppen van twee wijsvingers, die zich op een afstand van 60 cm van het gezicht van de patiënt en ongeveer 30 cm van elkaar bevinden. Beoordeel de nauwkeurigheid en snelheid van willekeurige bewegingen van oogbollen.

Saccadische dysmetria waarbij een willekeurige blik vergezeld van een reeks van schokkerige schokkerige oogbewegingen, typisch voor het verslaan verbindingen van het cerebellum, hoewel het ook kan voorkomen in de pathologie van de occipitale en parietale kwab van de hersenen - met andere woorden, het onvermogen om het doel oog (gipometriya) of "overshoot" gezichtslijn halen door het doelwit als gevolg van overmatige bewegingen amplitude van de oogbollen (hypermetrisch) corrigeerbaar via saccades geven tekorten koordinatornyh controle. Gemarkeerde traagheid saccades kunnen voorkomen bij ziekten zoals hepatolenticulaire degeneratie of Huntington chorea. Ostro ontstaan frontale kwab schade (beroerte, traumatisch hersenletsel, infectie) vergezeld gaze palsy horizontale haard in de tegengestelde richting. Zowel de oogbollen en hoofd draaide naar beneden in de richting van de laesie (patiënt kijkt thuis "en keert zich af van de verlamde ledematen) als gevolg van de bewaarde functies tegenover het centrum van de rotatie van het hoofd en ogen aan de kant. Dit symptoom is tijdelijk en duurt slechts een paar dagen, omdat onbalans van de ogen snel wordt gecompenseerd. Het vermogen om te reflexen in de frontale verlamming van het oog kan aanhouden. Horizontale blik palsy met laesies van de frontale kwab (schors en binnenste capsule) gaat meestal gepaard met hemiparese en hemiplegie. Wanneer lokalisatie van de brandpunten in de middenhersenen dak (pretectalis aantasting van het epithalamus deel van het achterste commissuur van de hersenen) ontwikkelt verticale blik palsy, in combinatie met een verminderde convergentie ( Parinaud syndroom ); in de meeste gevallen is het oog meestal ondersteboven. Indien zij de hersenen van de brug en de mediale longitudinale fasciculus, waardoor dit niveau zijwaartse vriendelijke oogbewegingen beïnvloedt, is er een blik paralyse horizontaal in de richting van de haard (gelegd op de tegenoverliggende hart van de patiënt ogen "afgewend" van de hersenstam laesie en kijkt naar het verlamde lidmaat). Deze verlamming van het oog duurt meestal lang.

[6], [7], [8]

Evaluatie van gedeconjugeerde bewegingen van oogbollen (convergentie, divergentie)

Convergentie wordt gecontroleerd door de patiënt te vragen zich te concentreren op het onderwerp dat naar zijn ogen toe beweegt. De patiënt wordt bijvoorbeeld aangeboden om een blik te maken op de punt van de malleus of wijsvinger, die de arts vlot dichter bij zijn neus brengt. Wanneer het voorwerp de brug van de neus nadert, draaien de assen van beide oogbollen naar het object. Tegelijkertijd vernauwt de pupil, ontspant de ciliaire (ciliaire) spier en wordt de lens convex. Dankzij dit is het beeld van het onderwerp gericht op het netvlies. Een dergelijke reactie in de vorm van convergentie, vernauwing van de leerling en accommodatie wordt soms een accommodatie-triade genoemd. Divergentie is het omgekeerde proces: wanneer het voorwerp wordt verwijderd, zet de pupil uit en de samentrekking van de ciliairspier veroorzaakt een afvlakking van de lens.

Als convergentie of divergentie wordt geschonden, ontstaat horizontale diplopie bij het kijken naar respectievelijk nabije of verwijderde objecten.

Verlamming van convergentie treedt op wanneer het gebied van de prefectuur van het middenhersenen dak wordt beschadigd ter hoogte van de bovenste heuvels van de plaat van de viervoudige. Het kan worden gecombineerd met een verlamming van het oog in het Parino-syndroom. Verlamming van divergentie wordt meestal veroorzaakt door bilaterale laesies van 6 paar craniale zenuwen.

De geïsoleerde reactie van de pupil accommodatie (geen convergentie) wordt gecontroleerd in elke oogbol afzonderlijk: neurologische hamer tip of vinger loodrecht ingesteld op de pupil (het andere oog tijdens gesloten) op een afstand van 1-1,5 m, en vervolgens snel nadert het oog, waarbij de pupil versmalt. De snelheid van de leerlingen levendig te reageren op licht en convergentie met accommodatie.

[9], [10]

Spontane pathologische bewegingen van oogbollen

K syndromen spontane ritmestoornissen oog omvatten oculogyrische crises, periodieke wisselspanning gaze Vzorov syndrome "ping-pong" oculaire Bobbing (Eng.), Ocular Dompelen (Eng.), Die de afwisselende schuine afwijking, periodieke dat de afwisselende afwijking blik et al. Veel van deze syndromen ontwikkelen zich met ernstige hersenschade, ze worden voornamelijk waargenomen bij patiënten die in coma zijn.

• Oculogic crises - plotseling ontwikkelen en duren van enkele minuten tot enkele uren afwijking van oogbollen omhoog, minder vaak - naar beneden. Ze worden waargenomen met intoxicatie met neuroleptica, carbamazepine, lithiumpreparaten; met stengelencephalitis, glioom van het derde ventrikel, craniocerebrale trauma en enkele andere pathologische processen. De oculogic crisis moet worden onderscheiden van de tonische afwijking van de blik omhoog, soms waargenomen bij patiënten in een coma met diffuse hypoxische hersenletsels.
• Het syndroom van "ping-pong" wordt waargenomen bij patiënten die in coma zijn, het bestaat uit een periodieke (elke 2-8 seconden) vriendelijke oogafwijking van de ene uiterste positie naar de andere.
• Bij patiënten met een bruto schade aan de hersenen of brugconstructies posterior fossa soms waargenomen oculaire Bobbing - snelle, schokkerige bewegingen van de oogbollen naar beneden vanaf de middenpositie, gevolgd door een langzame terugkeer naar hun centrale positie. Horizontale oogbewegingen zijn afwezig.
• "Oculair dompelen" is een term voor langzame bewegingen van de oogbollen, die na enkele seconden worden vervangen door hun snelle terugkeer naar hun oorspronkelijke positie. De horizontale bewegingen van de oogbollen worden bewaard. De meest voorkomende oorzaak is hypoxische encefalopathie.

Leerlingen en ooggleuven

De reacties van de leerlingen en oog spleten hangen niet alleen af van de functie van de nervus oculomotorius - deze parameters worden mede bepaald door de toestand van de retina en optische zenuw, die het aanvoerende deel van de reflex boog van de reactie van de pupil aan licht, alsmede het sympathische invloed op de gladde spieren van het oog. Niettemin worden pupilreacties onderzocht bij het beoordelen van de toestand van 3 paar hersenzenuwen.

Normaal gesproken zijn de pupillen rond, gelijk in diameter. Bij gewone kamerverlichting kan de diameter van de pupillen variëren van 2 tot 6 mm. Het verschil in pupilgrootte (anisocorie), maximaal 1 mm, wordt als een variant van de norm beschouwd. De directe reactie van de pupil van de patiënt lichttest wordt verzocht te onderzoeken of de afstand, dan snel onder een zaklamp en de omvang en de duurzaamheid van de vernauwing van de pupil van het oog. Opgenomen lamp kan brengen voor het oog zijde van de temporale zijde, om accommoderende pupil reactie (het restrictiepatroon als reactie op de aanpassing van het object) te elimineren. Normaal gesproken vernauwt de pupil zich wanneer deze verlicht is, deze vernauwing is stabiel, dat wil zeggen, deze blijft constant bestaan zolang de lichtbron zich in de buurt van het oog bevindt. Wanneer de lichtbron is geëlimineerd, zet de pupil uit. Vervolgens wordt de vriendelijke reactie van de andere pupil geëvalueerd, die optreedt als reactie op de verlichting van het oog dat wordt onderzocht. Aldus double-verlichting van de pupil van een oog: de eerste kijk licht responsie op brandt pupil en het tweede licht waarnemen van de reactie van de pupil van een oog. Niet-verlichte pupil van het oog normaal toeloopt precies dezelfde snelheid en in dezelfde mate als de pupil wordt belicht, d.w.z. Meestal twee pupil reactie gelijkelijk en gelijktijdig. De test van alternerende verlichting van de pupillen maakt het mogelijk om de affectie van het afferente deel van de reflexboog van de pupilrespons op licht te onthullen. Eén pupil wordt verlicht en zijn reactie op licht wordt genoteerd, waarna de lamp snel naar het tweede oog wordt verplaatst en de reactie van zijn pupil opnieuw wordt geëvalueerd. Gewoonlijk onder belichting eerste oogleerling tweede oog aanvankelijk versmalt, maar op het moment van overdracht lamp licht gewijzigde (vriendelijk voor het eerste oog reactie op licht te elimineren) en tenslotte onder leiding van zijn ligger weer toeloopt (direct reactie op licht) . Wanneer de tweede fase van de test, het directe licht van het tweede oog van zijn pupil niet vernauwd, maar blijven groeien (paradoxale reactie), duidt een beschadigde afferente pupilreflex pad van het oog, dat wil zeggen het verlies van zijn netvlies of de oogzenuw. In dit geval veroorzaakt directe verlichting van de tweede pupil (pupil van het blote oog) niet zijn vernauwing. Door dit te doen blijft hij vriendelijk blijven uitbreiden met de eerste leerling in reactie op de stopzetting van de verlichting van de laatste.

De pupilreflexen beide ogen op de convergentie en accommodatie van de patiënt te controleren wordt gevraagd eerst kijken naar de afstand (bijvoorbeeld op de wand achter de dokter) en breng de blik op het dichtbijgelegen onderwerp (zoals een vingertop, die wordt gehouden recht tegenover de patiënt neusbrug). Als de pupillen smal zijn, wordt de kamer donkerder vóór de test. Normaal gesproken is de fixatie van de blik van een nauwkeurige doel de ogen gepaard met een lichte vernauwing van de pupillen van beide ogen in combinatie met de convergentie van de ogen en verhoging van de convexiteit van de lens (accommoderende triade).

Dus, in norm versmalt de pupil in reactie op direct licht (directe reactie van de pupil op licht); in reactie op de verlichting van een ander oog (vriendelijk met de reactie van een andere leerling op licht); bij het scherpstellen op een dichtbij gelegen object. Plotselinge schrik, angst, pijn zorgen ervoor dat de pupillen verwijden, behalve wanneer de sympathische vezels voor het oog worden afgesneden.

Symptomen van laesies

Door de breedte van de ooggleuven en het uitsteeksel van de oogbollen te schatten, kan exophthalmus worden gedetecteerd - uitsteeksel van de oogbol vanuit de baan en van onder het ooglid. De eenvoudigste manier om exophthalmus te krijgen, kan worden vastgesteld als u achter een zittende patiënt staat en naar beneden kijkt op zijn oogballen. De oorzaken van unilaterale exophthalmus kunnen een tumor of een pseudotumor van een baan zijn, trombose van de holachtige sinus, carotide-caverneuze anastomose. Bilaterale exophthalmus waargenomen met thyreotoxicose (unilaterale exophthalmus komt in deze toestand minder vaak voor).

Beoordeel de positie van de oogleden voor verschillende kijkrichtingen. Normaal gesproken bedekt het bovenste ooglid, direct bekeken, de bovenste rand van het hoornvlies 1-2 mm. Ptosis (afdaling) van het bovenste ooglid is een frequente pathologie, die gewoonlijk gepaard gaat met een constante samentrekking van de frontale spier als gevolg van een onvrijwillige poging van de patiënt om het bovenste ooglid omhoog te houden.

Weglating van het bovenste ooglid is meestal toe te schrijven aan oculomotorische zenuwbeschadiging; congenitale ptosis, die een- of tweezijdig kan zijn; het Bernard-Horner-syndroom; myotone dystrofie; myasthenia gravis; blepharospasm; oedeem van de eeuw door injectie, trauma, veneuze stasis; leeftijdsgebonden veranderingen in weefsels.

• Ptosis (gedeeltelijk of volledig) kan het eerste teken zijn van oculomotorische zenuwbeschadiging (het ontwikkelt zich vanwege de zwakte van de spier die het bovenste ooglid optilt). Meestal wordt het gecombineerd met andere tekenen van laesie van 3 paar hersenzenuwen (ipsilaterale mydriasis, afwezigheid van pupilreactie op licht, verstoring van bewegingen van de oogbol omhoog, omlaag en binnen).
• Wanneer Bernard Horner-syndroom restrictie canthus, ptosis van de bovenste en onderste oogleden veroorzaakt door functionele insufficiëntie van gladde spieren van de onderste en bovenste oogleden kraakbeen (tarsale spier). Ptosis meestal gedeeltelijk, eenzijdig. Het wordt gecombineerd met een myosis veroorzaakt door een tekort aan de dilatatorfunctie van de pupil (in verband met het defect van sympathische innervatie). Myosis is maximaal in het donker.
• Ptosis met myotone dystrofie (dystrofische myotonia) bilateraal, symmetrisch. De grootte van de pupillen is niet veranderd, hun reactie op licht blijft behouden. Er zijn andere tekenen van deze ziekte.
• Wanneer myasthenia gravis ptosis gewoonlijk partieel en asymmetrisch is, kan de ernst ervan gedurende de dag aanzienlijk variëren. Pupilaire reacties worden niet gestoord.
• Blefarospasme (onwillekeurige samentrekking van de circulaire oogspier) gaat gepaard met een gedeeltelijke of volledige sluiting van de oogopening. Lichte blefarospasme kan worden verward met ptosis, maar in het begin stijgt het bovenste ooglid periodiek actief en is er geen contractuur van de frontale spier.

Onregelmatige aanvallen van vergroting en samentrekking van de pupillen, die enkele seconden aanhouden, worden aangeduid met de termen "hippus" of "golving". Dit symptoom kan optreden met metabole encefalopathie, meningitis, multiple sclerose.

Eenzijdige mydriasis (verwijde pupil) in combinatie met ptosis en parese van de externe spieren wordt waargenomen bij het verslaan van de oogzenuw. De dilatatie van de pupil is vaak het eerste teken van de laesie van de oculomotorische zenuw wanneer de stam van de zenuw wordt gecomprimeerd door een aneurysma en wanneer de hersenstam is ontwricht. Omgekeerd, met ischemische laesies van 3 paren (bijvoorbeeld bij diabetes mellitus), lijden de efferente motorvezels die naar de pupil gaan meestal niet, wat belangrijk is voor differentiële diagnose. Eenzijdige mydriasis, die niet combineert met ptosis en parese van de externe spieren van de oogbol, is niet kenmerkend voor de nederlaag van de oogzenuw. Mogelijke oorzaken van dergelijke aandoeningen omvatten geneesmiddel-geïnduceerde paralytische mydriasis optreedt wanneer topisch aangebrachte oplossing atropine en andere M-cholinolytics (de pupil tapsheid houdt in reactie op toepassing van 1% pilocarpine oplossing); leerling van Adi; spastische mydriasis veroorzaakt door samentrekking van de dilator van de pupil met irritatie van innerlijke zenuwstructuren.

De pupil van Adi, of puchillotonia, wordt meestal van één kant bekeken. Typisch, de pupil gedilateerd aan de aangedane zijde ( anisocorie ) en zijn abnormaal langzame en langdurige (myotone) reactie op licht en convergentie met accommodatie. Naarmate de leerling uiteindelijk op de verlichting reageert, neemt de anisocorie in het proces van neurologisch onderzoek geleidelijk af. Typische denervatieovergevoeligheid van de pupil: na toediening van 0,1% pilocarpine-oplossing in het oog, versmalt deze scherp tot puntgroottes.

Pupillotoniyu waargenomen in goedaardige ziekte (Holmes-Adie syndroom), die vaak in families loopt, komt vaker voor bij vrouwen 20-30 jaar en, in aanvulling op "tonic leerling" kan gepaard gaan met verminderde of afwezige reflexen, diep van binnen (soms met de handen) , segmentale anhidrose (lokaal zweten) en orthostatische arteriële hypotensie.

Met het syndroom van Argyle Robertson vernauwt de pupil zich bij het fixeren van de blik dichtbij (de reactie op accommodatie blijft), maar reageert niet op licht. Doorgaans is het syndroom van Argyle Robertson bilateraal, gecombineerd met een onregelmatige pupilvorm en anisocorie. Gedurende de dag zijn de pupillen van constante grootte, reageren niet op instillatie van atropine en andere mydriatische. Dit syndroom wordt waargenomen in laesies van middenhersenen banden, bijvoorbeeld neurosyfilis, diabetes, multiple sclerosis, pijnappelklier tumoren, ernstig traumatisch hersenletsel met daaropvolgende expansie waterleiding et al.

Smalle pupil (vanwege parese van de iris dilatator spier), gecombineerd met een gedeeltelijke ptosis van het bovenste ooglid (parese van de spieren van de bovenste kraakbeen van de eeuw), anoftalmie en schending van zweten aan dezelfde zijde van het gezicht suggereert Bernard-Horner-syndroom. Dit syndroom wordt veroorzaakt door een schending van de sympathische innervatie van het oog. In het donker breidt de leerling zich niet uit. Bernard Horner-syndroom dikwijls waargenomen bij infarcten medulla (Zaharchenko-Wallenberg syndroom) en brug hersenen, tumoren van de hersenstam (centrale onderbreken sympathische aflopende paden van de hypothalamus); schade aan het ruggenmerg ter hoogte van het ciliospinale centrum in de zijhoorns van de grijze massa van C _8- Th ₂ segmenten ; bij volledige dwarse lesies van het ruggenmerg ter hoogte van deze segmenten (Bernard-Horner-syndroom, bilaterale, gecombineerd met het bewijs van schending van het sympathische innervatie van organen zich onder het niveau van de laesie en geleidingsstoornissen vrijwillige beweging en gevoeligheid); ziekten van de top van de longen en het borstvlies (Pancost-tumor, tuberculose, enz.); met laesies van de eerste thoracale wervelkolom en de onderste romp van de plexus brachialis; aneurysma van de interne halsslagader; tumoren in de halsopening, holle sinus; tumor- of ontstekingsprocessen in de baan (onderbreking van postganglionische vezels van de bovenste cervicale sympathische knoop naar de gladde spieren van het oog).

Bij het irriteren van sympathische vezels aan de oogbal ontstaan symptomen, het "omgekeerde" Bernard-Horner-symptoom: de dilatatie van de pupil, de verwijding van de optische spleet en exophthalmos (het Purfur du Petit syndroom).

Unilateraal verlies van zicht ten gevolge van een onderbreking van de voorste gezichtsbaan (retina, optische zenuw, chiasm de tractus opticus), verdwijnt directe reactie pupil blinde ogen voor licht (door onderbroken afferenten pupilreflex) en vriendelijke reactie op licht van de pupil van het tweede, gezonde ogen. Blind eye pupil is ook in staat om de leerling te beperken wanneer verlicht de gezonde oog (dwz vriendelijke reactie op een blind oog licht is opgeslagen). Daarom, als een gloeilamp zaklamp verplaatst van de gezonde naar het aangetaste oog kan worden opgemerkt niet versmallen, maar eerder een uitbreiding van de pupil van het aangetaste oog (zoals de vriendelijke reactie op die van gezonde ogen verlichting hartstilstand) - een symptoom van Marcus Gunn.

Besteed in de studie ook aandacht aan de kleur en uniformiteit van de kleur van de iris. Aan de kant waar de sympathische innervatie van het oog is verbroken, is de iris lichter (Fuchs symptoom), er zijn meestal andere tekenen van het Bernard-Horner-syndroom. Hyaliene degeneratie van de pupilmarge van de iris met depigmentatie is mogelijk bij ouderen als een manifestatie van het involutieproces. Het symptoom van Axenfeld wordt gekenmerkt door depigmentatie van de iris zonder de accumulatie van hyaline erin, het wordt waargenomen bij aandoeningen van sympathische innervatie en metabolisme. Bij hepatocerebrale dystrofie wordt koper langs de buitenrand van de iris afgezet, wat zich uit in een geelachtig groene of groenachtig bruine pigmentatie (Kaiser-Fleischer-ring).