Symptomen van levercirrose: van begin- tot eindstadium

Levercirrose komt vaker voor bij mannen. De symptomen van levercirrose zijn divers.

Uit onderzoeksgegevens blijkt dat 60% van de patiënten uitgesproken symptomen heeft, bij 20% van de patiënten is levercirrose latent en wordt deze bij toeval ontdekt tijdens onderzoek naar een andere ziekte, en bij 20% van de patiënten wordt de diagnose levercirrose pas gesteld na overlijden.

De belangrijkste symptomen van levercirrose zijn:

• Pijn in de rechterzij, het rechter hypochondrium en de bovenbuik, die toeneemt na de maaltijd (vooral na het eten van pittig, vet voedsel) en fysieke activiteit. De pijn wordt veroorzaakt door een vergrote lever en uitrekking van het kapsel, gelijktijdige chronische gastritis, chronische pancreatitis, cholecystitis en biliaire dyskinesie. Bij hyperkinetische dyskinesie van de galwegen is de pijn in het rechter hypochondrium koliekachtig, terwijl de pijn bij hypokinetische dyskinesie meestal niet intens, zeurend is en vaak gepaard gaat met een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium;
• misselijkheid, soms braken (bloederig braken is mogelijk met bloedingen uit spataderen van de slokdarm en maag);
• een gevoel van bitterheid en droogheid in de mond;
• jeuk van de huid (met cholestasis en ophoping van een grote hoeveelheid galzuren in het bloed);
• vermoeidheid, prikkelbaarheid;
• vaak dunne ontlasting (vooral na het eten van vet voedsel);
• een opgeblazen gevoel;
• gewichtsverlies;
• seksuele zwakte (bij mannen), menstruatieonregelmatigheden (bij vrouwen).

Bij onderzoek van de patiënten worden de volgende karakteristieke symptomen van levercirrose vastgesteld:

• gewichtsverlies, in ernstige gevallen zelfs uitputting;
• uitgesproken spieratrofie en een aanzienlijke afname van de spierspanning en -kracht;
• vertragingen in de groei, fysieke en seksuele ontwikkeling (als er in de kindertijd levercirrose ontstaat);
• Droge, schilferige, gelig-bleke huid. Ernstige geelzucht wordt waargenomen in het laatste stadium van levercirrose, bij galcirrose, en ook bij acute hepatitis. Geelzucht verschijnt eerst op de sclera, de onderkant van de tong, het gehemelte, vervolgens op het gezicht, de handpalmen, de voetzolen en uiteindelijk is de hele huid gekleurd. Geelzucht heeft verschillende tinten afhankelijk van de duur van het bestaan. Aanvankelijk is de huid oranjegeel, vervolgens krijgt deze een groenachtig gele kleur, zeer langdurige geelzucht zorgt ervoor dat de huid bruinachtig-brons wordt (bijvoorbeeld bij primaire biliaire cirrose van de lever). Geelzucht wordt veroorzaakt door een verstoring van het vermogen van hepatocyten om bilirubine te metaboliseren. In zeldzame gevallen, bij ernstige necrose van het leverparenchym, kan geelzucht afwezig zijn;
• xanthelasma (gele lipidevlekken in het gebied van de bovenste oogleden) worden vaker aangetroffen bij primaire biliaire cirrose van de lever;
• klompvoetjes met hyperemie van de huid bij de nagelbedden;
• zwelling van de gewrichten en aangrenzende botten (vooral bij biliaire cirrose van de lever - "galreuma");
• Verwijding van de aderen in de buikwand als gevolg van obstructie van de bloedstroom in de lever door de ontwikkeling van ernstige fibrose daarin. De verwijde aderen in de voorste buikwand zijn collateralen, bypassroutes voor de bloedafvoer. In ernstige gevallen lijkt dit collaterale veneuze netwerk op de kop van een kwal ("caput medusae"). Soms (bij de ontwikkeling van collateralen door de navelstrengvenen) treedt veneuze ruis op in de voorste buikwand. Ruis in de navelstreek is vooral uitgesproken bij levercirrose in combinatie met het niet afsluiten van de navelstrengvene (Cruveilhier-Baumgartensyndroom);

Het is van groot belang om bij een onderzoek kleine tekenen van levercirrose op te sporen:

• Het verschijnen van "spataderen" op de huid van het bovenste deel van het lichaam - spinachtige teleangiëctasieën. Het is kenmerkend dat "spataderen" zich nooit onder de navel bevinden, ze zijn het meest uitgesproken tijdens verergering van cirrose en hun omgekeerde ontwikkeling is mogelijk tijdens de periode van remissie;
• angiomen aan de rand van de neus, in de ooghoeken (kunnen bloeden);
• erytheem van de handpalmen - felrode bosbessenkleuring van warme handpalmen, verspreid in het thenar- of hypothenargebied, evenals in het gebied van de vingertoppen ("leverhanden", "bierliefhebbershanden") (Weber); minder vaak komt dergelijk erytheem voor op de voeten;
• gelakte, gezwollen, onbedekte tong met een cranberry-rode kleur;
• karmijnrode verkleuring van het slijmvlies van de mondholte en de lippen;
• gynaecomastie bij mannen;
• atrofie van de geslachtsdelen;
• vermindering van de ernst van de secundaire geslachtskenmerken (vermindering van de ernst van haargroei in de oksels en de schaamstreek).

Het optreden van “kleine tekenen” van cirrose wordt door de meeste auteurs verklaard door hyperoestrogenemie (de cirrotisch veranderde lever neemt slecht deel aan het metabolisme van oestrogenen); daarnaast is de toename van de perifere omzetting van androgenen in oestrogenen belangrijk;

• Bij ernstige gevallen van levercirrose is ascites kenmerkend.

Al deze symptomen bepalen het uiterst karakteristieke uiterlijk van patiënten met levercirrose:

• uitgemergeld gezicht, ongezonde subicterische huidskleur, heldere lippen, prominente jukbeenderen, erytheem van het jukbeengebied, verwijding van de haarvaten in de gezichtshuid; spieratrofie (dunne ledematen);
• vergrote buik (als gevolg van ascites);
• verwijding van de aderen in de buik- en borstkaswand, zwelling van de onderste ledematen;
• Bij veel patiënten treedt hemorragische diathese op als gevolg van leverschade met een verminderde productie van bloedstollingsfactoren.

Er kunnen verschillende soorten bloedende huiduitslag op de huid voorkomen; bloedneuzen en bloedingen op andere plekken komen vaak voor (dit wordt ook bevorderd door de ontwikkeling van portale hypertensie).

Bij onderzoek van de inwendige organen worden duidelijke functionele en dystrofische veranderingen vastgesteld. Myocarddystrofie manifesteert zich door hartkloppingen, een verwijding van de hartrand naar links, gedempte tonen, kortademigheid, op het ECG - een afname van het ST-interval, een verandering in de T-golf (afname, bifasisch, in ernstige gevallen - inversie). Hyperkinetische hemodynamiek wordt vaak gedetecteerd (toename van het minuutbloedvolume, polsdruk, snelle, volle pols ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenaal syndroom

De nieren kunnen grote veranderingen ondergaan (hepatorenaal syndroom). Er ontwikkelt zich een specifieke nierfunctiestoornis: behoud van de functies van het nierepitheel en een verstoring van de glomerulaire filtratiefunctie zonder uitgesproken anatomische veranderingen. Velen verklaren dit door een verstoring van de bloedtoevoer naar de nieren, een toename van de bloedstroom door het niermerg en een shunt van bloed rond de glomerulaire haarvaten; er is ook sprake van een algemene toename van de vaatweerstand in de nieren.

In ernstige gevallen van nierfunctiestoornissen kan nierfalen ontstaan. Dit kan worden versneld door factoren zoals bloedingen uit verwijde aderen in de slokdarm en maag, herhaalde puncties bij ascites, gebruik van diuretica en bijkomende infecties.

Symptomen van het hepatorenaal syndroom hebben een aantal kenmerken: het soortelijk gewicht van de urine en de schommelingen ervan wijken weinig af van de norm, eiwit wordt niet altijd gedetecteerd en in kleine hoeveelheden wordt pathologisch sediment (erytrocyten, cilinders) niet altijd tot uiting gebracht. De partiële nierfunctie verandert vaker, met name de glomerulaire filtratie neemt af. In zeer ernstige gevallen, met name bij ernstig leverfalen, kan de bloeddruk stijgen, oligurie en azotemie ontstaan en treden klinische tekenen van nierfalen op. De ontwikkeling van azotemie bij levercirrose wordt beschouwd als een teken van ernstige leverschade en dreigende dood.

Hypersplenisme syndroom

Veel patiënten met levercirrose hebben een vergrote milt en hypersplenisme, wat zich manifesteert als pancytopeniesyndroom (anemie, leukopenie, trombocytopenie).

Symptomen van een vergrote milt worden verklaard door veneuze congestie, pulpafibrose, het verschijnen van een groot aantal arterioveneuze shunts en proliferatie van reticulohistiocytaire cellen. Het hypersplenismesyndroom wordt veroorzaakt door remming van de hematopoëse in het beenmerg, de vorming van antilichamen tegen gevormde bloedbestanddelen en een verhoogde afbraak van rode bloedcellen in de milt.

Het hypersplenismesyndroom manifesteert zich niet alleen door pancytopenie in het perifere bloed, maar ook door een afname van het aantal myeloïde cellen in het beenmerg.

Spijsverteringsstoornissen bij levercirrose

Refluxoesofagitis wordt vaak vastgesteld in combinatie met levercirrose. De belangrijkste symptomen zijn het opboeren van lucht, maaginhoud, brandend maagzuur en een branderig gevoel achter het borstbeen. Refluxoesofagitis wordt veroorzaakt door verhoogde intra-abdominale druk door ascites en het terugstromen van maaginhoud vanuit de maag naar de slokdarm. Chronische oesofagitis kan gepaard gaan met erosies en ulceraties van het slijmvlies van het onderste derde deel van de slokdarm en het cardiale deel van de maag.

Bij levercirrose ontwikkelen zich vaak symptomen van chronische gastritis (meestal oppervlakkig en hypertrofisch). Deze manifesteren zich als doffe pijn in de bovenbuik, die optreedt na het eten, misselijkheid, een vol en zwaar gevoel in de bovenbuik, boeren en verlies van eetlust.

Bij 10-18% van de patiënten met levercirrose worden symptomen van maag- en darmzweren vastgesteld. Een kenmerkend kenmerk van deze zweren is de afwezigheid of zwakke uiting van pijn. Vaak uiten deze zweren zich eerst met bloedingssymptomen. Een van de oorzaken van het ontstaan van zweren is het hoge histaminegehalte in het bloed. Histamine omzeilt de lever tijdens de ontwikkeling van portocava-anastomosen en wordt daarom niet geneutraliseerd. Het stimuleert een overmatige zoutzuursecretie door de maagklieren, wat bijdraagt aan de vorming van zweren. Hypergastrinemie, vaak waargenomen bij levercirrose, is ook een belangrijke factor.

Schade aan de pancreas uit zich als symptomen van chronische pancreatitis met exocriene insufficiëntie, schade aan de darmen als symptomen van chronische enteritis met verminderd absorptievermogen ( malabsorptiesyndroom ).

[ 4 ], [ 5 ]

Aandoeningen van het endocriene systeem bij levercirrose

Het endocriene systeem ondergaat grote veranderingen bij levercirrose:

• 50% van de patiënten vertoont symptomen van een koolhydraatmetabolismestoornis in de vorm van een verminderde koolhydraattolerantie, gepaard gaand met verhoogde insulinespiegels in het bloed. Deze veranderingen duiden op een relatief insulinetekort, dat wordt veroorzaakt door hyperproductie van contra-insulaire hormonen ( glucagon, somatotropine ) en een verminderde insulinegevoeligheid van perifere weefsels. Bij 10-12% van de patiënten ontwikkelt zich ongeveer 5-7 jaar na het begin van duidelijke symptomen van levercirrose klinisch manifeste diabetes mellitus. Het is mogelijk dat levercirrose de genetische aanleg voor diabetes mellitus omzet in een klinisch manifeste vorm van de ziekte;
• Bij gedecompenseerde levercirrose is de functionele toestand van de geslachtsklieren bij mannen verstoord, wat zich manifesteert in een daling van het testosterongehalte in het bloed, een toename van oestrogenen, prolaetine en geslachtshormoonbindend globuline. Hyperoestrogenemie wordt veroorzaakt door een verminderde afbraak van oestrogenen in de lever, evenals een verhoogde perifere omzetting van androgenen in oestrogenen. Klinisch uiten deze veranderingen zich in hypogonadisme (atrofie van de testikels, penis, afname van de ernst van secundaire geslachtskenmerken, seksuele zwakte), gynaecomastie en feminisering. Bij vrouwen uit de pathologie van het voortplantingssysteem zich in menstruatieonregelmatigheden, atrofie van de borstklieren en verminderd seksueel verlangen;
• Verstoring van de functionele toestand van de bijnieren uit zich in symptomen van hyperaldosteronisme, wat bijdraagt aan het ontstaan van ascites bij patiënten met levercirrose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Schade aan het centrale zenuwstelsel

Schade aan het centrale zenuwstelsel manifesteert zich met symptomen van toxische encefalopathie. Deze aandoening wordt gekenmerkt door asthenie, slaapstoornissen (slaperigheid overdag, slapeloosheid 's nachts), geheugenverlies, hoofdpijn, paresthesie in armen en benen, trillende vingers, apathie en onverschilligheid ten opzichte van anderen. De meest extreme manifestatie van hepatische encefalopathie is een hepatisch coma.

De lever wordt gedefinieerd als vergroot, dicht, vaak knobbelig en met een scherpe rand. De leverfunctie is aanzienlijk verminderd, vooral in de late, laatste fase van de ziekte.

Hepatocellulair falen

De algemene toestand van de patiënten en de prognose voor levercirrose worden bepaald door de syndromen van hepatocellulaire insufficiëntie en portale hypertensie.

Hepatocellulaire hypertensie berust altijd op beschadiging van hepatocyten (dystrofie en necrose) en de ontwikkeling van cytolytische, cholestatische en excretie-biliaire syndromen.

Symptomen van hepatocellulaire hypertensie:

• "slechte voeding"-syndroom (verlies van eetlust, misselijkheid, intolerantie voor alcohol, tabak, boeren, winderigheid, buikpijn, darmklachten, gewichtsverlies, droge, schilferige huid, verschijnselen van hypovitaminose);
• koorts als gevolg van autolyseprocessen in de lever en het binnendringen van toxische producten en een pyrogene steroïde, etiocholanolon, in het bloed (de inactivering ervan in de lever is verstoord);
• geelzucht;
• huidveranderingen (lichte tekenen van cirrose);
• symptomen van endocriene veranderingen.
• levergeur uit de mond (komt voor bij ernstig leverfalen en lijkt op de zoete geur van rauwe lever);
• hemorragische diathese (als gevolg van een verminderde synthese van bloedstollingsfactoren in de lever en trombocytopenie).

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende stadia van hepatocellulaire insufficiëntie:

De gecompenseerde (initiële) fase wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• algemene toestand is bevredigend;
• matige pijn in de lever en de bovenbuikstreek, bitterheid in de mond, een opgeblazen gevoel;
• geen gewichtsverlies of geelzucht;
• de lever is vergroot, dicht, het oppervlak is oneffen, de rand is scherp;
• de milt kan vergroot zijn;
• leverfunctietesten zijn licht gewijzigd;
• Er zijn geen klinisch manifeste verschijnselen van leverfalen.

Het subgecompenseerde stadium heeft de volgende symptomen:

• uitgesproken subjectieve manifestaties van de ziekte (zwakte, pijn in het rechter hypochondrium, winderigheid, misselijkheid, braken, bitterheid in de mond, diarree, verlies van eetlust, neusbloedingen, bloedend tandvlees, jeukende huid, hoofdpijn, slapeloosheid);
• gewichtsverlies;
• geelzucht;
• "lichte symptomen" van levercirrose;
• hepatomegalie, splenomegalie;
• eerste verschijnselen van hypersplenisme: matige bloedarmoede, leukopenie, trombocytopenie;
• veranderingen in leverfunctie-indicatoren: het bilirubinegehalte in het bloed is 2,5 keer verhoogd, de alanine-aminotransferasegehaltes zijn 1,5–2 keer verhoogd in vergelijking met de norm, de thymoltest is verhoogd tot 10 eenheden, het albuminegehalte in het bloed is verlaagd tot 40% en de sublimaattest is verlaagd tot 1,4 ml.

Het stadium van ernstige decompensatie (het laatste stadium) wordt gekenmerkt door de volgende symptomen en laboratoriumuitslagen:

• uitgesproken zwakte;
• aanzienlijk gewichtsverlies;
• geelzucht;
• jeukende huid;
• hemorragisch syndroom;
• oedeem, ascites;
• levergeur uit de mond;
• symptomen van hepatische encefalopathie;
• veranderingen in leverfunctie-indicatoren: het bilirubinegehalte in het bloed is 3 of meer keer verhoogd, de alanine-aminotransferasegehaltes zijn meer dan 2-3 keer hoger dan normaal; de protrombinegehaltes zijn minder dan 60%, de totale eiwitgehaltes zijn minder dan 65 g/l, de albuminegehaltes zijn minder dan 40-30% en het cholesterolgehalte is minder dan 2,9 μmol/l.

Portaal hypertensiesyndroom

Het portale hypertensiesyndroom is een belangrijk symptoom van cirrose en bestaat uit een verhoogde druk in het poortaderbekken.

Portale hypertensie bij levercirrose treedt op als gevolg van een verminderde bloedstroom door de sinusoïden. Dit komt door de volgende factoren:

• compressie van kleine leveraderen door knooppunten van regenererende hepatocyten;
• vernauwing van de terminale en grotere takken van de poortader en de leverslagader als gevolg van het ontstekingsproces in de lever;
• Vernauwing van het sinusoïdale lumen door prolifererende endotheelcellen en ontstekingsinfiltraten. Door de verminderde bloedstroom neemt de portale druk toe en ontstaan er anastomosen tussen de poortader en de vena cava.

De belangrijkste zijn de volgende portocavale anastomosen:

• in het cardiale deel van de maag en het abdominale deel van de slokdarm, de vaten van de vena cava portale en vena cava superior verbindend via het vena azygos;
• de bovenste hemorroïdale aderen met de middelste en onderste hemorroïdale aderen, die de vena cava portale en vena cava inferior met elkaar verbinden;
• tussen de takken van de poortader en de aderen van de voorste buikwand en het middenrif;
• Tussen de aderen van het maag-darmkanaal, de retroperitoneale en de mediastinale aderen, verbinden deze anastomosen de vena porta en de vena cava inferior.

Van het grootste klinische belang zijn anastomosen in de hartstreek van de maag en de slokdarm, omdat daar bij zeer hoge druk ernstige bloedingen kunnen ontstaan die tot de dood kunnen leiden.

Het ontstaan van ascites gaat ook gepaard met een verhoogde veneuze druk in de poortader.

De belangrijkste symptomen van portale hypertensie:

• aanhoudende dyspeptische symptomen, vooral na het eten;
• een opgeblazen gevoel en een vol gevoel in de maag na het eten van welk voedsel dan ook (‘wind voor de regen’);
• een gevoel van een constant volle darm;
• progressief gewichtsverlies en tekenen van polyhypovitaminose bij een vrij compleet dieet;
• periodieke diarree zonder pijn en koorts, waarna de patiënt zich beter voelt;
• splenomegalie;
• buikwaterzucht;
• oligurie;
• hoofd van de medusa;
• spataderen van de slokdarm en de maag, vastgesteld door röntgenonderzoek van de maag en FGDS;
• maag- en aambeienbloedingen;
• Verhoogde druk in de miltader (opgespoord met behulp van splenoportometrie). Na een bloeding daalt de druk in de miltader doorgaans en kan de milt samentrekken.

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende stadia van portale hypertensie:

Het gecompenseerde stadium wordt gekenmerkt door de volgende hoofdsymptomen:

• uitgesproken winderigheid;
• frequente dunne ontlasting, waarna de winderigheid niet afneemt;
• verwijding van de aderen in de voorste buikwand;
• verhoogde druk in de poortader en de leverader (bepaald door katheterisatie van deze aderen; door katheterisatie van de leveraderen kan ook de sinusvormige druk worden beoordeeld);
• een vergroting van de diameter van de poortader en een onvoldoende verwijding ervan bij inademing (vastgesteld met behulp van echografie).

Bij initiële decompensatie van portale hypertensie zijn de volgende symptomen aanwezig:

• spataderen van het onderste derde deel van de slokdarm (vastgesteld door röntgenonderzoek van de maag en FEGDS);
• vaak uitgesproken hypersplenisme;
• De overige symptomen zijn dezelfde als in het eerste stadium.

Het gedecompenseerde (gecompliceerde) stadium van portale hypertensie wordt gekenmerkt door significant hypersplenisme; hemorragisch syndroom; sterke verwijding van de aderen van het onderste derde deel van de slokdarm en de maag en bloedingen daaruit, oedeem en ascites; portocavale encefalopathie.

Spontane bacteriële peritonitis

Bij gedecompenseerde levercirrose met ascites kan spontaan bacteriële peritonitis ontstaan (bij 2-4% van de patiënten). De meest voorkomende verwekker is E. coli.

De belangrijkste symptomen van spontane bacteriële peritonitis zijn:

• acute aanval met koorts, koude rillingen, buikpijn;
• spanning van de spieren van de voorste buikwand;
• verzwakking van de peristaltische geluiden van de darmen;
• bloeddruk verlagen;
• verergering van de symptomen van hepatische encefalopathie, in ernstige gevallen - ontwikkeling van hepatisch coma;
• leukocytose in het perifere bloed met een verschuiving naar links;
• de intra-abdominale vloeistof is troebel, rijk aan cellulaire elementen (meer dan 300 cellen per 1 mm2, waarbij neutrofiele leukocyten de overhand hebben onder de cellen); arm aan eiwitten (minder dan 20 g/l); in de meeste gevallen wordt een infectieuze agens uit de vloeistof geïsoleerd;
• Het sterftecijfer bedraagt 80-90%.

Mesenchymaal ontstekingssyndroom (immuun ontstekingssyndroom)

Mesenchymaal inflammatoir syndroom (MIS) is een uiting van de sensibilisatie van cellen van het immuuncompetente systeem en de activering van het RES. MIS bepaalt de activiteit van het pathologische proces.

De belangrijkste symptomen van MIS:

• verhoging van de lichaamstemperatuur;
• vergrote milt;
• leukocytose;
• versnelling van ESR;
• eosinofilie;
• verhoging van de thymoltest;
• reductie van de sublimaattest
• hyper-alfa2- en y-globulinemie;
• oxyprolinurie;
• verhoging van het serotoninegehalte in bloedplaatjes;
• het verschijnen van C-reactief proteïne;
• Er zijn immunologische verschijnselen mogelijk: het ontstaan van antilichamen tegen leverweefsel, LE-cellen, enz.

Het verloop van levercirrose

Het beloop van levercirrose is chronisch, progressief, met exacerbaties en remissies en wordt bepaald door de activiteit van het pathologische proces in de lever, de ernst van de syndromen van hepatocellulaire insufficiëntie en portale hypertensie. Tijdens de periode van het actieve proces verergeren de symptomen van levercirrose en de ernst van leverfalen en portale hypertensie.

Een belangrijke indicator voor levercirroseactiviteit is de hoge intensiteit van het mesenchymaal-inflammatoire proces, wat wijst op de voortdurende progressie van het pathologische proces. De actieve fase van levercirrose wordt gekenmerkt door een verhoogde lichaamstemperatuur, hypergammaglobulinemie, hypoalbuminemie, een verhoogde bezinkingssnelheid, Ig-gehaltes van alle klassen, een hoge concentratie alanine- en asparagineaminotransferasen in het bloed, en sensibilisatie van T-lymfocyten voor een specifiek leverlipoproteïne, wat de deelname van auto-immuunmechanismen aan de progressie van het proces bevestigt.

Afhankelijk van de ernst van de laboratoriumindicatoren wordt onderscheid gemaakt tussen matige en ernstige activiteit van levercirrose.

Activiteitsgraden van levercirrose

Bloedserumparameters	Matige activiteit van levercirrose	Ernstige activiteit van levercirrose
A2-globulinen	Tot 13%	Meer dan 13%
Gammaglobulinen	Tot 27-30%	Meer dan 27-30%
Thymoltest	Tot 8-9%	Meer dan 8-9 OD
AlAT	1,5-2 keer	3-4 keer of meer
Sublimatietest	Van 1,8 tot 1,2 ml	Minder dan 1,2 ml

Het actieve pathologische proces wordt ook gekenmerkt door klinische symptomen: verslechtering van de gezondheid, leverpijn, gewichtsverlies, geelzucht, verhoogde lichaamstemperatuur en het optreden van nieuwe stervormige teleangiëctasieën. Histologisch manifesteert de actieve fase zich door de proliferatie van Kupffer-cellen, infiltratie van ontstekingscellen in de leverlobben, het optreden van een groot aantal stapsgewijze necrosen van hepatocyten en een verhoogde fibrogenese.

De manifestaties van de actieve fase van virale levercirrose en chronische replicatieve hepatitis B lijken sterk op elkaar en kunnen worden gecombineerd. Veel hepatologen suggereren in dit verband onderscheid te maken tussen "levercirrose met actieve hepatitis" en "chronische actieve hepatitis in de fase van levercirrose" (HBV-CAH-cirrose). Sommige wetenschappers zijn van mening dat levercirrose zich voornamelijk ontwikkelt bij chronische hepatitis B, veroorzaakt door gemuteerde stammen die niet in staat zijn HBeAg te synthetiseren.

Bij langdurige levercirrose zijn er mogelijk geen tekenen van een actief ontstekingsproces (het actieve proces is al beëindigd, in de figuurlijke uitdrukking van SN Sorinson, de cirrose is “uitgebrand”) en zijn decompensatie en tekenen van portale hypertensie uitgesproken.

Virale cirrose van de lever

Virale levercirrose heeft de volgende klinische en laboratoriumkenmerken waarmee rekening moet worden gehouden bij het diagnosticeren ervan.

1. Virale cirrose van de lever komt het vaakst voor bij jonge en middelbare leeftijd, en vaker bij mannen.
2. Er kan een duidelijk verband worden gelegd tussen het ontstaan van levercirrose en acute virale hepatitis. Er zijn twee soorten virale levercirrose: vroeg, dat zich ontwikkelt in het eerste jaar na acute hepatitis B, en laat, dat zich ontwikkelt gedurende een lange latente periode. Hepatitis D- en C-virussen hebben uitgesproken cirrotische eigenschappen. Chronische hepatitis, veroorzaakt door deze virussen, ontwikkelt zich vaak tot levercirrose. Chronische hepatitis C kan klinisch gezien lange tijd vrij goedaardig verlopen en toch op natuurlijke wijze leiden tot het ontstaan van levercirrose.
3. Virale cirrose van de lever is meestal macronodulair.
4. Symptomen van levercirrose lijken op de acute fase van virale hepatitis en uiten zich ook als uitgesproken asthenovegetatieve, dyspeptische syndromen, geelzucht en koorts.
5. Functioneel leverfalen bij de virale vorm van cirrose openbaart zich al vrij vroeg (meestal tijdens periodes van verergering van de ziekte).
6. Bij vastgestelde levercirrose worden spataderen van de slokdarm en de maag en een hemorragisch syndroom met virale cirrose-etiologie vaker waargenomen dan bij alcoholische cirrose.
7. Ascites bij virale levercirrose ontstaat veel later en wordt minder vaak waargenomen dan bij alcoholische levercirrose.
8. De thymoltestwaarden bij virale cirrose bereiken de hoogste waarden vergeleken met alcoholische levercirrose.
9. Virale levercirrose wordt gekenmerkt door het detecteren van serologische markers van virale infectie.

Alcoholische levercirrose

Alcoholische levercirrose ontwikkelt zich binnen 5 tot 20 jaar bij 1/3 van de mensen die aan alcoholisme lijden. De volgende klinische en laboratoriumgegevens zijn kenmerkend voor alcoholische levercirrose:

1. Anamnestische aanwijzingen voor langdurig alcoholmisbruik (de meeste patiënten hebben echter de neiging dit te verbergen).
2. Kenmerkend "alcoholisch uiterlijk": gezwollen gezicht met rode huid, kleine teleangiëctasieën, paarse neus; trillingen van handen, oogleden, lippen, tong; oedeemachtige cyanotische oogleden; licht uitpuilende ogen met geïnjecteerde sclera; euforisch gedrag; zwelling in de parotisklieren.
3. Andere verschijnselen van chronisch alcoholisme (perifere polyneuropathie, encefalopathie, myocardiale dystrofie, pancreatitis, gastritis).
4. Ernstig dyspeptisch syndroom (verlies van eetlust, misselijkheid, braken, diarree) in het gevorderde stadium van alcoholische levercirrose, veroorzaakt door gelijktijdige alcoholische gastritis en pancreatitis.
5. Teleangiëctasieën en de ziekte van Dupuytren (in het gebied van de pezen van de handpalm), evenals testiculaire atrofie en haaruitval, zijn kenmerkender voor alcoholische levercirrose dan voor andere etiologische vormen van cirrose.
6. Portale hypertensie (met inbegrip van een van de belangrijkste verschijnselen - ascites) ontwikkelt zich veel eerder dan virale levercirrose.
7. De milt vergroot aanzienlijk later dan bij virale levercirrose; bij een aanzienlijk aantal patiënten is splenomegalie zelfs in een vergevorderd stadium van de ziekte afwezig.
8. Leukocytose (tot 10-12x10 ⁷ l) met een verschuiving naar bandcellen, soms tot het verschijnen van myelocyten en promyelocyten (leukemoide reactie van het myeloïde type), bloedarmoede, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Oorzaken van bloedarmoede zijn bloedverlies door erosieve gastritis, het toxische effect van alcohol op het beenmerg; verminderde absorptie en voedingstekort van foliumzuur (dit kan leiden tot megaloblastische hematopoëse); verstoord pyruvadoxinemetabolisme en onvoldoende heemsynthese (dit leidt tot de ontwikkeling van sidero-achrestische anemie); soms hemolyse van erytrocyten.
9. Gekenmerkt door hoge niveaus van IgA in het bloed, evenals een toename van de activiteit van y-glutamyltranspeptidase in het bloed - met 1,5-2 keer (de normale waarde voor mannen is 15-106 U/l, voor vrouwen - 10-66 U/l).

Hoge bloedspiegels van y-glutamyltranspeptidase wijzen meestal op langdurig alcoholmisbruik, alcoholische leverziekte en worden door veel auteurs beschouwd als een biochemische marker voor alcoholisme. De test kan worden gebruikt om alcoholisten te screenen en te controleren tijdens abstinentie (de enzymactiviteit neemt pas na 3 weken stoppen met alcoholgebruik met de helft af). Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de activiteit van y-glutamyltranspeptidase verhoogd kan zijn bij diabetes mellitus, myocardinfarct, uremie, pancreastumoren, pancreatitis en het gebruik van cytostatica, anti-epidemische geneesmiddelen, barbituraten en indirecte anticoagulantia. Chronisch alcoholisme gaat gepaard met verhoogde bloedspiegels van aceetaldehyde (een alcoholmetabolismeproduct dat giftiger is dan alcohol zelf) en een verhoogde uitscheiding van salsolin (een condensatieproduct van aceetaldehyde en dopamine) via de urine. Bij alcoholische levercirrose is de urinezuurspiegel vaak verhoogd.

10. Bij leverbiopsieën worden de volgende symptomen vastgesteld:

• Mallory-lichaampjes (ophoping van alcoholisch leverzuur in de leverkwab);
• ophoping van neutrofiele leukocyten rond hepatocyten;
• vette degeneratie van hepatocyten; pericellulaire fibrose;
• relatieve bewaring van portaaltrajecten.

11. Stoppen met alcoholgebruik leidt tot remissie of stabilisatie van het pathologische proces in de lever. Bij aanhoudend alcoholgebruik neemt de levercirrose gestaag toe.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"Congestieve lever" en hartcirrose van de lever

Congestieve leverfunctie is een leveraandoening die wordt veroorzaakt door bloedstagnatie in de lever als gevolg van hoge druk in de rechterboezem. Congestieve leverfunctie is een van de belangrijkste symptomen van congestief hartfalen.

De meest voorkomende oorzaken zijn mitralisklepdefecten, tricuspidalisklepinsufficiëntie, chronische longaandoeningen, constrictieve pericarditis, myxoom van het rechter atrium en myocardiale sclerose van verschillende oorsprong. De belangrijkste mechanismen voor de ontwikkeling van "congestieve lever" zijn:

• overstroming van bloed in de centrale aderen, het centrale deel van de leverlobben (ontwikkeling van centrale portale hypertensie);
• ontwikkeling van lokale centrale hypoxie in de leverlobben;
• dystrofische, atrofische veranderingen en necrose van hepatocyten;
• actieve synthese van collageen, ontwikkeling van fibrose.

Naarmate de congestie in de lever toeneemt, ontwikkelt zich meer bindweefsel. Bindweefselstrengen verbinden de centrale aderen van de aangrenzende lobben, de architectuur van de lever raakt verstoord en er ontstaat cirrose van het hart.

Kenmerkende symptomen van levercirrose met ‘congestieve lever’ zijn:

• Bij hepatomegalie is het leveroppervlak glad. In het beginstadium van circulatiefalen is de consistentie van de lever zacht, de rand is afgerond, later wordt de lever compact en de rand is scherp;
• leverpijn bij palpatie;
• positief teken van Plesh of hepatojugulaire "reflex" - druk op het gebied van de vergrote lever vergroot de zwelling van de halsaderen;
• variabiliteit van de levergrootte, afhankelijk van de toestand van de centrale hemodynamiek en de doeltreffendheid van de behandeling (positieve resultaten van de behandeling van congestief hartfalen gaan gepaard met een afname van de levergrootte);
• lichte ernst van geelzucht en vermindering of zelfs verdwijning ervan bij succesvolle behandeling van congestief hartfalen.

Bij ernstig congestief hartfalen ontstaat er een oedemateus-ascitisch syndroom, waarbij differentiële diagnose met levercirrose met ascites noodzakelijk is.

Met de ontwikkeling van hartcirrose wordt de lever compact, de rand scherp, de grootte constant en de effectiviteit van de behandeling van hartfalen is niet afhankelijk van de ernst ervan. Bij de diagnose van hartcirrose wordt rekening gehouden met de onderliggende ziekte die hartfalen veroorzaakt, de afwezigheid van tekenen van chronisch alcoholmisbruik en markers van een virale infectie.

Het beoordelen van de ernst van levercirrose

De klinische beoordeling van het stadium en de ernst van levercirrose is gebaseerd op de ernst van portale hypertensie en hepatocellulaire insufficiëntie. De ernst van levercirrose kan ook worden beoordeeld met behulp van het Child-Pugh diagnostisch complex, dat een beoordeling omvat van de serumbilirubine-, albumine- en protrombinewaarden, evenals de ernst van leverencefalopathie en ascites.

De ernst van levercirrose hangt volgens Child-Pugh sterk samen met de overlevingskansen van de patiënt en de resultaten van een levertransplantatie. De levensverwachting van patiënten in klasse A bedraagt gemiddeld 6-7 jaar, en van patiënten in klasse C 2 maanden.

De belangrijkste taak van het klinisch en laboratoriumonderzoek van de patiënt is het tijdig herkennen van complicaties van levercirrose.

De belangrijkste complicaties van levercirrose zijn:

• encefalopathie met ontwikkeling van hepatisch coma;
• hevige bloedingen uit spataderen van de slokdarm en de maag;
• bloedingen uit spataderen van de onderste hemorroïdale aderen;
• trombose van de poortader;
• het toevoegen van een secundaire bacteriële infectie (pneumonie, sepsis, peritonitis);
• progressieve hepatorenale insufficiëntie);
• transformatie van levercirrose naar cirrose-kanker.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]