Diffuse toxische struma: behandeling en beheersing van thyrotoxicose

Diffuus toxisch struma, ook bekend als de ziekte van Graves, is de meest voorkomende oorzaak van persisterende thyrotoxicose bij volwassenen. De behandeling is gericht op het reguleren van de overmatige schildklierhormonen, het verlichten van de symptomen en het bereiken van een aanhoudende remissie. Drie basisstrategieën zijn even geldig: schildklierremmende medicijnen, radioactief jodiumtherapie en thyreoïdectomie. De keuze van de behandeling hangt af van het klinische profiel van de patiënt, de bijbehorende risicofactoren, oculaire manifestaties, zwangerschapsplannen, de grootte van het struma, de beschikbaarheid van hulpmiddelen en de voorkeur van de patiënt. [1]

De eerste zorg omvat altijd symptoombestrijding met bètablokkers om tachycardie, tremor en angst te verminderen, vooral aan het begin van de behandeling, wanneer voorbijgaande hormonale schommelingen mogelijk zijn tijdens specifieke therapie. Bij ernstige thyreotoxische symptomen worden bètablokkers onmiddellijk voorgeschreven, gelijktijdig met de start van schildklierremmende medicijnen of de voorbereiding op radioactief jodium of een operatie. Dit verbetert de behandelingstolerantie en vermindert het risico op cardiale complicaties. [2]

Schildklierremmende middelen worden in veel landen als eerstelijnsbehandeling beschouwd. Europese richtlijnen bevelen methimazol of de prodrug carbimazol aan, terwijl propylthiouracil gereserveerd is voor het eerste trimester van de zwangerschap en bij gevallen van methimazolintolerantie. De typische kuur duurt ongeveer 12-18 maanden, gevolgd door een poging om het medicijn af te bouwen. Regelmatige laboratoriumcontroles zijn belangrijk om zowel onderbehandeling als oversuppressie te voorkomen. [3]

Radioactief jodium is een effectieve, definitieve behandeling, met name bij recidieven na behandeling, medicijnintolerantie, chirurgische insufficiëntie en bij patiënten die de voorkeur geven aan een definitieve oplossing. Oculaire pathologie is een kritiek punt: radioactief jodium kan reactivatie van oftalmopathie veroorzaken bij patiënten met een hoog risico, dus profylaxe met systemische glucocorticoïden wordt voor deze patiënten aanbevolen. Chirurgie levert de beste resultaten op bij grote struma's, nodulaire veranderingen, ernstige oftalmopathie en bij zwangere vrouwen in het tweede trimester wanneer conservatieve behandeling niet effectief is. [4]

De behandeling richt zich op de keuze van tactieken, doseringen en nuances

Schildklierremmende medicijnen

Methimazol is voor de meeste volwassenen het middel van eerste keuze vanwege het gebruiksgemak en het verbeterde veiligheidsprofiel in vergelijking met propylthiouracil. Er zijn twee doseringsstrategieën: titratie van methimazol op basis van hormoonspiegels en een blokkade-en-vervangingsregime, waarbij levothyroxine wordt toegevoegd aan een vaste dosis methimazol om euthyreoïdie te behouden. Titratie wordt in de praktijk vaker toegepast, omdat het gepaard gaat met minder bijwerkingen en gemakkelijkere dosisaanpassingen. De vrije thyroxine- en trijodothyroninespiegels worden bij aanvang elke vier weken gecontroleerd, waarna de intervallen worden verlengd zodra de waarden stabiliseren. [5]

De behandeling duurt doorgaans 12 tot 18 maanden. Als de hormoonspiegels gestabiliseerd zijn en de antistoffen tegen de TSH-receptor zijn gedaald, kan worden geprobeerd de behandeling te staken. Factoren die de kans op remissie verkleinen, zijn onder meer een groot struma, hoge TSH-antistoffen, roken en een jonge leeftijd. In dergelijke gevallen is het raadzaam om vooraf het risico op recidief en alternatieve strategieën, waaronder radioactief jodium of een operatie, te bespreken. [6]

De afgelopen jaren zijn er gegevens gepubliceerd over de voordelen van langdurige behandeling met methimazol in lage doseringen. Een gerandomiseerde studie toonde aan dat cumulatief gebruik van methimazol gedurende 60-120 maanden het recidiefpercentage significant verlaagde in vergelijking met het stoppen van de behandeling na 18-24 maanden, met een vergelijkbaar veiligheidsprofiel bij regelmatige monitoring. Voor sommige patiënten die niet bereid zijn of contra-indicaties hebben voor definitieve behandeling, wordt langdurige behandeling met lage doseringen een haalbare optie. De beslissing wordt individueel genomen, rekening houdend met de verdraagbaarheid en therapietrouw. [7]

Veiligheid vereist speciale aandacht. Zeldzame maar ernstige reacties omvatten agranulocytose en cholestatische leverbeschadiging bij methimazol, en het risico op ernstige geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis bij propylthiouracil. Patiënten wordt geïnstrueerd om onmiddellijk te stoppen met het gebruik en een volledig bloedbeeld te verkrijgen als ze plotselinge koorts of keelpijn ervaren, en om pijn in het rechterbovenkwadrant, donkere urine en jeuk te melden. Bloed- en leverfunctietests worden uitgevoerd vóór het starten van de therapie en wanneer symptomen optreden, met daaropvolgende periodieke monitoring bepaald door de clinicus. Propylthiouracil heeft de voorkeur tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, met een overstap naar methimazol in het tweede trimester. [8]

Radioactief jodium

Radioactief jodium biedt een hoog genezingspercentage dankzij de gerichte vernietiging van thyrocyten. De voorbereiding omvat het bereiken van euthyreoïdie met methimazol bij patiënten met ernstige thyreotoxische symptomen of cardiovasculair risico, waarna het medicijn tijdelijk wordt stopgezet volgens het protocol. Belangrijke contra-indicaties zijn zwangerschap, borstvoeding en ernstige actieve oftalmopathie. Patiënten met een risico op oftalmopathie wordt aanbevolen om profylaxe met glucocorticoïden te ondergaan, wat de kans op terugkeer van oculaire symptomen na behandeling met radioactief jodium verkleint. [9]

Prednisolon wordt toegediend in een geïndividualiseerde dosis en gedurende een beperkte periode, beginnend op de dag van toediening van radioactief jodium. De huidige richtlijnen en bijgewerkte regionale aanbevelingen bevestigen de werkzaamheid en veiligheid van deze profylaxe, met name bij rokers, patiënten met ernstige thyreotoxicose en personen met hoge titers van stimulerende antilichamen. Patiënten worden vooraf geïnformeerd dat de beoogde uitkomst vaak gecontroleerde hypothyreoïdie is, die vervolgens volledig wordt gecompenseerd met levothyroxine. [10]

Na behandeling met radioactief jodium worden de hormoonspiegels gedurende de eerste paar maanden elke 4-6 weken gecontroleerd om vroegtijdige detectie van hypothyreoïdie en snelle start van levothyroxine te garanderen. Een kortdurende toename van de symptomen kan optreden tijdens de behandeling, die wordt behandeld met bètablokkers. De resultaten op lange termijn zijn gunstig bij een goede behandeling van hypothyreoïdie, en het risico op terugkeer van thyrotoxicose is laag. [11]

Chirurgische behandeling

Totale thyreoïdectomie is geïndiceerd bij grote struma's met compressieve symptomen, verdenking op nodulaire pathologie, ernstige oftalmopathie, recidieven na medicatie of radioactief jodium, en wanneer de patiënt de snelste en meest definitieve oplossing wenst. Preoperatieve voorbereiding omvat het bereiken van euthyreoïdie met schildklierremmende medicijnen en het gebruik van kortdurende jodiumoplossingen tijdens de preoperatieve periode om de bloedtoevoer naar de klier te verminderen. De operatie wordt uitgevoerd door een ervaren team vanwege de risico's op hypoparathyreoïdie en recidiverende laryngeale zenuwverlamming, die worden geminimaliseerd door de vaardigheid van de chirurg. [12]

Na een totale thyreoïdectomie wordt levothyroxine levenslang voorgeschreven, met individuele dosisaanpassingen en controle om de zes tot acht weken. Met de juiste techniek en controle is de kwaliteit van leven vergelijkbaar met die van de algemene bevolking. Een operatie is de voorkeursoptie voor patiënten voor wie blootstelling aan straling of langdurige medicatie ongewenst is. [13]

Bijzondere situaties

Zwangerschap vereist een andere aanpak. In het eerste trimester heeft propylthiouracil de voorkeur vanwege het lagere risico op embryopathieën, gevolgd door een overstap naar methimazol in het tweede trimester. Radioactief jodium is gecontra-indiceerd en een operatie in het tweede trimester wordt overwogen in gevallen van ernstige, resistente zwangerschap of geneesmiddelintolerantie. Het doel is om de hormoonspiegels op de bovengrens van normaal te houden met de laagst effectieve doses en regelmatige controle. [14]

Oculaire manifestaties van de ziekte van Graves worden behandeld volgens aparte richtlijnen. Bij milde actieve oftalmopathie worden stoppen met roken, plaatselijke maatregelen en seleniumsuppletie bij patiënten met seleniumtekort aanbevolen. Bij matige tot ernstige oftalmopathie worden intraveneuze glucocorticoïden vaak gecombineerd met natriummycofenolaat, volgens de EUGOGO-consensus. Behandeling van thyreotoxicose wordt besproken met een oogarts en steroïdenprofylaxe wordt gebruikt bij patiënten met risico op oculaire activatie met radioactief jodium. [15]

Ten slotte is langetermijnfollow-up essentieel bij elke gekozen methode. Na het staken van methimazol in de klassieke kuur wordt de monitoring in het eerste jaar frequenter uitgevoerd vanwege het risico op recidief, en vervolgens klinisch. Bij langdurige behandeling met lage doseringen methimazol wordt regelmatig contact onderhouden om de verdraagbaarheid en veiligheid te beoordelen. Na radioactief jodium en een operatie is de monitoring gericht op het handhaven van stabiele hypothyreoïdie. Gepersonaliseerde beslissingen en een gedeelde keuze met de patiënt verhogen de therapietrouw en verbeteren de uitkomsten. [16]