Arteriële insufficiëntie

Among diseases of the circulatory system and pathological conditions of blood vessels (angiopathies), the first place is occupied by arterial insufficiency, in which the blood flow through the arteries slows down or stops.

Epidemiologie

Volgens sommige onderzoeken komen bij 17% van de bevolking ouder dan 55 jaar verschillende vormen van arteriële insufficiëntie met verminderde arteriële circulatie voor. Angiopathie van de onderste ledematen treft ongeveer 13% van de bevolking jonger dan 70 jaar en 20% van de bevolking ouder dan 75 jaar. En acute ischemie van de ledematen treft ook vooral ouderen.

Er wordt ook opgemerkt dat na de leeftijd van 60 jaar 40-50% van de patiënten met ernstige arteriële insufficiëntie in de ledematen een arterieel insufficiëntiesyndroom heeft met geassocieerde coronaire hartziekte (CHD) en beroertes.

Oorzaken Arteriële insufficiëntie

In de overgrote meerderheid van de gevallen houdt de etiologie van arteriële insufficiëntie verband met vernauwing of verstopping van het arteriële lumen als gevolg van de ophoping van atherosclerotische plaques op hun wanden en trombus- of embolievorming tijdens de ontwikkeling van stenose-atherosclerose .

De lokalisatie van arteriële insufficiëntie wordt bepaald:

• Vasculaire atherosclerose van de onderste ledematen , dat wil zeggen atherosclerotische angiopathie van de onderste ledematen, die wordt gediagnosticeerd als een ziekte van de perifere bloedvaten van de benen ;
• coronaire atherosclerose - atherosclerose van de bloedvaten van het hart ;
• Cervicale vasculaire atherosclerose ;
• atherosclerose van de nierslagader ;
• atherosclerose van de abdominale aorta en zijn takken .

Bovendien omvatten zeldzamere oorzaken van insufficiëntie van de arteriële bloedstroom op verschillende lokalisaties:

• die de kleine arteriële bloedvaten aantast; niet-atheromateuze arteriosclerose (bij patiënten met diabetes);
• Auto-immuunontsteking van de wanden van de aorta en zijn takken (subclavia, halsslagader, wervelslagaders) - niet-specifieke aortoarteritis (de ziekte van Takayasu) ;
• Inflammatoire trombose van kleine en middelgrote slagaders - obliteratieve trombangiitis of obliteratieve endarteritis;
• Afzetting van abnormaal glycoproteïne (amyloïde) in vaatwanden bij amyloïdose van welke oorsprong dan ook.

Patiënten met het antifosfolipidensyndroom hebben vaak een combinatie van arteriële en veneuze insufficiëntie, die te wijten is aan trombusocclusie van perifere aderen en arteriële bloedvaten met een kleine diameter.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren zijn onder meer: ​​stoornissen van het lipidenmetabolisme met hyperlipidemie, verhoogde cholesterolwaarden in het bloed - hypercholesterolemie , arteriële hypertensie, diabetes, roken, zwaarlijvigheid, familiegeschiedenis van arteriële insufficiëntie en gevorderde leeftijd.

Pathogenese

Bij atherosclerose wordt de pathogenese van arteriële insufficiëntie verklaard door atherotrombotische vernauwing van het arteriële lumen en hun occlusie, die optreedt wanneer atherosclerotische plaques zich vormen op de binnenwand van het vat. Het vaatlumen wordt ook geblokkeerd door een trombus, die wordt gevormd wanneer de plaque scheurt.

Dit leidt tot negatieve veranderingen in de bloedsomloop: onvoldoende perfusie (bloedstroom), ischemie (gelokaliseerde vertraging van de bloedtoevoer) en verslechtering van weefseltrofisme met de ontwikkeling van hypoxie (zuurstoftekort).

Bij onvoldoende perfusie schakelen weefselcellen over op anaëroob metabolisme, waarbij lactaat (melkzuur) wordt geproduceerd; een toename van lactaat verstoort de zuur-base toestand van het bloed, waardoor de pH daalt. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich lactoacidose en neemt de hoeveelheid zuurstofmoleculen met verhoogde reactiviteit - vrije radicalen - toe.

En de werking van vrije radicalen veroorzaakt oxidatieve stress - met verstoring van de normale redoxtoestand van cellen en schade aan hun componenten, wat celdood en weefselnecrose kan veroorzaken.[1]

Symptomen Arteriële insufficiëntie

De symptomen van arteriële insufficiëntie zijn afhankelijk van de plaats waar het bloedvat vernauwd is of het lumen geblokkeerd is (stenose of occlusie). Als de kransslagaders zijn aangetast, kan pijn op de borst (angina pectoris) optreden.

Bij arteriële insufficiëntie van de halsslagaders die de hersenen van bloed voorzien, kunnen de eerste tekenen frequente duizeligheid, kortdurend evenwichtsverlies, hoofdpijn en paresthesie (gevoelloosheid) van delen van het gezicht zijn.

Als patiënten met atherosclerose obliterans of niet-specifieke aortoarteritis een verminderde bloedstroom hebben in de viscerale slagaders (glomerulaire romp en superieure mesenteriale slagader) en de abdominale aorta, manifesteert chronische arteriële insufficiëntie zich met buikpijn na de maaltijd, winderigheid, obstipatie of diarree. Deze aandoening kan worden gedefinieerd als chronische mesenteriale ischemie en als ischemische darmziekte .

Maar vaker gediagnosticeerde en best bestudeerde ischemie van de ledematen is hun chronische en acute vasculaire insufficiëntie .

Acute arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen leidt tot hun acute ischemie en manifesteert zich door pijn in de benen in rust, bleekheid van de huid en afwezigheid van polsslag, paresthesie en verlamming.

In geval van een obliteratieve ziekte van de onderste ledematen manifesteert chronische arteriële insufficiëntie van de ledematen zich door angiopathische symptomen zoals een koud gevoel in het onderbeen of de voet, een verzwakte of afwezige hartslag in de voeten, gevoelloosheid of zwakte in de benen, pijnlijke krampen in de kuitspieren na het lopen of traplopen, en claudicatio intermittens.[2]

Afhankelijk van de aanwezigheid van symptomen worden de graden of stadia van chronische arteriële insufficiëntie gedefinieerd volgens Fontaine (Fontaine, 1954):

• Graad 1 arteriële insufficiëntie: geen symptomen;
• Graad 2 arteriële insufficiëntie: stadium 2A heeft milde claudicatio intermittens tijdens het lopen, stadium 2B heeft matige tot ernstige claudicatio;
• Graad 3 arteriële insufficiëntie: pijn in de benen in rust;
• Graad 4 arteriële insufficiëntie: aanwezigheid van weefselnecrose en/of gangreen.

Stadia van ischemie van de onderste ledematen, die de classificatie volgens Pokrovsky geven (classificatie van Fontein in wijziging van AV Pokrovsky) worden gedeeld door de ernst van claudicatio intermittens, maar om te bepalen bij patiënten met stadium 1 van de ziekte moet pijn aanwezig zijn de benen tijdens inspanning en langdurig lopen.

Bovendien onderscheiden deskundigen het syndroom van vertebrobasilaire arteriële insufficiëntie of vertebrale-basilaire insufficiëntie , dat optreedt bij atherosclerotische laesies van de wervel- en basilicumslagaders die bloedtoevoer naar de hersenstam, het cerebellum en de achterhoofdskwabben van de hersenen verzorgen.

Symptomen van deze aandoening kunnen zijn: duizeligheid, verlies van evenwicht en coördinatie, pijn in de achterkant van het hoofd, gevoelloosheid of tintelingen in de handen of voeten, misselijkheid en braken, plotselinge ernstige zwakte in het hele lichaam, voorbijgaande diplopie (dubbelzien) of verlies van gezichtsvermogen. Gezichtsvermogen (enkelvoudig of bilateraal), spraakstoornis, dysfagie (slikproblemen), verwarring of bewustzijnsverlies.[3]

Complicaties en gevolgen

Verstoring van de bloedtoevoer bij arteriële insufficiëntie leidt tot de ontwikkeling van ischemische neuropathie . Als de bloedstroom in de extracraniale slagaders van het hoofd en de nek bijvoorbeeld verslechtert, worden patiënten geconfronteerd met een complicatie als ischemische optische neuropathie .

Atherosclerotische veranderingen in de hersenslagaders die tot hun insufficiëntie leiden, kunnen gecompliceerd worden door voorbijgaande cerebrale ischemie (transiënte ischemische aanvallen) of ischemische beroerte. Een complicatie van een verminderde coronaire bloedstroom is coronaire hartziekte .

Het gevolg van arteriële insufficiëntie van de bloedvaten van de onderste ledematen kan arteriële trofische ulcera en droog gangreen zijn (vaak met de noodzaak een deel van het been te amputeren).

En chronische ischemische nierziekte (ischemische nefropathie) is het resultaat van arteriële insufficiëntie met hemodynamisch significante atherosclerotische stenose van nierslagaders met secundaire complicaties in de vorm van slecht gecontroleerde hypertensie, evenals progressieve nefrosclerose, die gepaard gaat met nierfalen.[4]

Diagnostics Arteriële insufficiëntie

De diagnose van arteriële insufficiëntie vereist een volledige patiëntgeschiedenis en een uitgebreid onderzoek met arterieel onderzoek .

Er worden algemene en biochemische bloedtesten afgenomen; de bloedspiegels van totaal cholesterol, LDL, HDL en LDL-CS, evenals eiwit-, creatinine-, lactaat- en plasminogeenspiegels worden bepaald. Er is ook een urineonderzoek nodig.

Instrumentele diagnostiek wordt uitgevoerd:

• echografie Doppler vasculaire beeldvorming
• CT-angiografie
• magnetische resonantie-angiografie

Als er symptomen van angiopathie van de onderste ledematen aanwezig zijn, zijn functionele tests van de onderste ledematen vereist .

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose wordt gesteld bij chronische veneuze insufficiëntie, arteriële embolie, acute arteriële trombose, aortadissectie, chronisch spanningssyndroom (compartimentsyndroom).

Behandeling Arteriële insufficiëntie

Afhankelijk van de lokalisatie en mate van arteriële insufficiëntie kan de behandeling conservatief en chirurgisch zijn. Bij medicamenteuze therapie worden verschillende medicijnen gebruikt, waaronder:

• angioprotectors en microcirculatiecorrectors: Pentoxifylline , Agapurin, enz.;
• antitrombotische middelen (anticoagulantia): warfarine , heparine en zijn derivaten;
• antiaggregantia en antitrombotische middelen: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirine, Ticlopidine of Ticlid ;
• Fibrinolytica of trombolytische geneesmiddelen: Urokinase , Streptokinase, Alteplase, enz.;
• geneesmiddelen uit de statinegroep voor het verlagen van cholesterol: Simvastatine , Lovastatine, Wabadin enz.

In gevallen van acute occlusie van perifere slagaders en kritische ischemie van de onderste ledematen is een spoedbehandeling van acute arteriële insufficiëntie vereist. Allereerst wordt heparine (minimaal 5000 eenheden) parenteraal toegediend. Onmiddellijke angiografie is ook noodzakelijk om de lokalisatie van occlusie en noodtherapie te bevestigen, gericht op het herstellen van de bloedstroom - revascularisatie van de ledemaat. Dit kan regionale kathetertrombolyse omvatten (het oplossen van de trombus met fibrinolytische geneesmiddelen binnen enkele uren), evenals verwijdering van de trombus uit de slagader (tromboctomie), verwijdering van atheromateuze plaques (endarteriëctomie), perifere arterie-bypass (om een ​​bypass-route te creëren voor de bloedstroom).

Voor ernstige ischemie van de ledematen in rust en ernstige progressieve claudicatio - om de kans op verlies van ledematen te minimaliseren, de symptomen te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren - is een chirurgische behandeling door embolectomie, chirurgische trombolyse, endovasculaire dilatatie (angioplastie) of vasculaire bypass noodzakelijk.[5]

Om de bloedtoevoer naar het hart te herstellen, wordt een stent in de kransslagader gebruikt. In het geval van nierarteriestenose omvatten mogelijke chirurgische ingrepen aorto-renale en hepatorenale bypass-chirurgie en transaortische endarteriëctomie.

Fysiotherapeutische behandeling omvat fysiotherapie voor trofische zweren aan de ledematen, evenals therapeutische massage om de bloedcirculatie te activeren

Vermindert aanzienlijk de intensiteit van therapeutische oefeningen met claudicatio intermittens bij arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, evenals dagelijks wandelen (minstens een uur per dag).

Is kruidenbehandeling mogelijk bij deze vasculaire pathologie? Fytotherapie kan de normale bloedstroom niet herstellen, maar om cholesterol te verminderen, afkooksels en infusies van bladeren van brandneteltweezaadlobbige, witte laurier, vlinderklimop; voor hartpijn - hartkruid en moerastarwegras; voor winderigheid - venkelzaad, voor diarree - rechtopstaande lupus, yatryschnia of duizendblad.

Het voorkomen

Preventie van arteriële insufficiëntie is preventie van atherosclerose, inclusief het vermijden van slechte gewoonten (voornamelijk roken), goede voeding en - als must - matige fysieke activiteit.

Prognose

In gevallen van chronische arteriële insufficiëntie van de ledematen voorspelt een ongunstige prognose verhoogde pijn tijdens het lopen en de daaruit voortvloeiende angst voor beweging, wat niet alleen de fysieke toestand van patiënten verslechtert (leidend tot spieratrofie), maar ook de progressie van atherosclerose versnelt.

Klinische ervaring bevestigt de noodzaak van amputatie bij acute arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen bij 20% en de mortaliteit bij 25%.