Zwangerschap met hoog risico

Een risicozwangerschap is een zwangerschap waarbij de moeder, de foetus of de pasgeborene een verhoogd risico loopt op complicaties tijdens de zwangerschap of op een verhoogde sterfte voor of na de bevalling.

In de Verenigde Staten bedraagt de moedersterfte 6 per 100.000 geboorten; bij vrouwen van kleur is dit 3-4 keer hoger. De belangrijkste doodsoorzaken zijn bloedingen, zwangerschapsgerelateerde hypertensie,longembolie en infectie. De perinatale sterfte bij nakomelingen bedraagt 11,5 per 1.000 geboorten: 6,7 per 1.000 voor de foetus en 4,8 per 1.000 voor de pasgeborene (<28 dagen). De meest voorkomende doodsoorzaken zijn aangeboren afwijkingen en vroeggeboorte.

Risicofactorbeoordeling is een routinematig onderdeel van prenatale diagnostiek. Risicofactoren worden beoordeeld tijdens de zwangerschap of kort na de bevalling, en op elk moment dat de risicofactoren veranderen. Risicofactoren worden systematisch geanalyseerd; elke factor verhoogt het algehele risico. Zwangere vrouwen met een hoog risico vereisen zorgvuldige monitoring en verwijzing naar een specialist in een perinataal centrum. Verwijzing naar een specialist vóór de bevalling vermindert complicaties en sterfte bij pasgeborenen.

De belangrijkste indicaties voor doorverwijzing naar een specialist vóór de bevalling zijn het risico op een vroeggeboorte (vaak vanwege het vroegtijdig breken van de vliezen), zwangerschapsgerelateerde hypertensie en bloedverlies.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risicofactoren voor een zwangerschap met een hoog risico

Risicofactoren zijn onder meer de gezondheid van de moeder, fysieke en sociale kenmerken, leeftijd, complicaties van eerdere zwangerschappen (bijvoorbeeld spontane abortussen), complicaties van de huidige zwangerschap, bevalling en geboorte.

Arteriële hypertensie. Zwangere vrouwen lijden aan chronische arteriële hypertensie (CAH) als ze al arteriële hypertensie hadden vóór de zwangerschap of als deze zich ontwikkelde vóór de 20e week van de zwangerschap. CAH moet worden onderscheiden van zwangerschapsgerelateerde arteriële hypertensie die zich ontwikkelde na de 20e week van de zwangerschap. Arteriële hypertensie wordt gedefinieerd als systolisch met een bloeddruk hoger dan 140 mm Hg en diastolisch met een bloeddruk hoger dan 90 mm Hg gedurende meer dan 24 uur. Arteriële hypertensie verhoogt het risico op intra-uteriene groeivertraging en vermindert de uteroplacentale bloedstroom. CAH verhoogt het risico op preeclampsie met maximaal 50%. Slecht gereguleerde arteriële hypertensie verhoogt het risico op placenta-abruptie met 2 tot 10%.

Vrouwen met hypertensie dienen bij het plannen van een zwangerschap voorlichting te krijgen, rekening houdend met alle risicofactoren. Zwangere vrouwen wordt aangeraden zo vroeg mogelijk met de prenatale voorbereiding te beginnen. Onderzoek van de nierfunctie (meten van creatinine en ureum in het bloedserum), oogonderzoek en onderzoek van het cardiovasculaire systeem (auscultatie, ECG, echocardiografie) zijn noodzakelijk. In elk trimester van de zwangerschap worden eiwit in de dagelijkse urine, urinezuur, creatinine in het bloedserum en hematocriet bepaald. Om de groei van de foetus te monitoren, wordt echografie gebruikt vanaf 28 weken en vervolgens om de paar weken. Foetale groeivertraging wordt vastgesteld met behulp van dopplerechografie door een specialist in prenatale diagnostiek (om hypertensie tijdens de zwangerschap te behandelen).

Beoordeling van risicofactoren tijdens de zwangerschap

Categorie

Risicofactoren

Punten 1

Voorheen bestaande

Cardiovasculaire en nieraandoeningen	Matige en ernstige preeclampsie	10
	Chronische arteriële hypertensie	10
	Matige tot ernstige nierfunctiestoornis	10
	Ernstig hartfalen (klasse II-IV, NYHA-classificatie)
	Geschiedenis van eclampsie	5
	Geschiedenis van pyelitis	5
	Matig hartfalen (klasse I, NYHA-classificatie)
	Matige preeclampsie	5
	Acute pyelonefritis	5
	Geschiedenis van blaasontsteking	1
	Acute blaasontsteking	1
	Geschiedenis van preeclampsie	1
Stofwisselingsstoornissen	Insuline-afhankelijke diabetes	10
	Eerdere endocriene ablatie	10
	Schildklieraandoeningen	5
	Prediabetes (dieetgecontroleerde zwangerschapsdiabetes)	5
	Familiegeschiedenis van diabetes	1
Verloskundige geschiedenis	Foetale uitwisselingstransfusie bij Rh-incompatibiliteit	10
	Doodgeboorte	10
	Post-term zwangerschap (meer dan 42 weken)	10
	Prematuur pasgeborene	10
	Pasgeboren, klein voor de zwangerschapsduur	10
	Pathologische positie van de foetus	10
	Polyhydramnion	10
	Meervoudige zwangerschap	10
	Doodgeboren	10
	Keizersnede	5
	Habituele abortus	5
	Pasgeboren >4,5 kg	5
	Pariteit van geboorten >5	5
	Epileptische aanval of hersenverlamming	5
	Foetale misvormingen	1
Andere overtredingen	Pathologische resultaten van cytologisch onderzoek van de cervix
	Sikkelcelziekte	10
	Positieve serologische resultaten voor soa's	5
	Ernstige bloedarmoede (hemoglobine <9 g/dl)	5
	Geschiedenis van tuberculose of verharding op de injectieplaats met gezuiverd proteïnederivaat > 10 mm
	Longaandoeningen	5
	Matige bloedarmoede (hemoglobine 9,0-10,9 g/dl)	1
Anatomische afwijkingen	Misvormingen van de baarmoeder	10
	Isthmische-cervicale insufficiëntie	10
	Smal bekken	5
Moederlijke kenmerken	Leeftijd 35 of <15 jaar	5
	Lichaamsgewicht <45,5 of >91 kg	5
	Emotionele problemen	1

Prenatale factoren

Teratogene factoren	Virale infecties	5
	Ernstige griep	5
	Overmatig drugsgebruik	5
	Roken van 1 pakje per dag	1
	Matig alcoholgebruik	1
Zwangerschapscomplicaties	Alleen Rh-sensibilisatie	5
	Vaginale afscheiding	5

Tijdens de bevalling

Maternale factoren	Matige, ernstige preeclampsie	10
	Polyhydramnion (polyhydramnion) of oligohydramnion (oligohydramnion)	10
	Amnionitis	10
	Uterusruptuur	10
	Zwangerschapsperiode >42 weken	10
	Matige preeclampsie	5
	Voortijdige breuk van de vliezen > 12 uur	5
	Vroeggeboorte	5
	Primaire zwakte van de arbeid	5
	Secundaire zwakte van de arbeid	5
	Meperidine >300 mg	5
	Magnesiumsulfaat >25 g	5
	Arbeid >20 uur	5
	Tweede fase van de bevalling > 2,5 uur	5
	Klinisch smal bekken	5
	Medische inleiding van de bevalling	5
	Snelle bevalling (<3 uur)	5
	Primaire keizersnede	5
	Herhaalde keizersnede	5
	Keuze voor inleiding van de bevalling	1
	Verlengde latente fase	1
	Tetanus van de baarmoeder	1
	Oxytocine-overdosis	1
Placentafactoren	Centrale placenta praevia	10
	Placenta-abruptie	10
	Marginale placenta praevia	1
Foetale factoren	Pathologische presentatie (stuitligging, frontaal, aangezichtsligging) of dwarsligging
	Meervoudige zwangerschap	10
	Foetale bradycardie >30 min	10
	Stuitbevalling, foetale extractie via het bekkenuiteinde
	Prolaps van de navelstreng	10
	Vruchtgewicht <2,5 kg	10
	Foetale acidose <7,25 (stadium I)	10
	Foetale tachycardie >30 min	10
	Meconiumkleurig vruchtwater (donker)	10
	Meconiumkleurig vruchtwater (licht)	5
	Chirurgische bevalling met behulp van een tang of vacuümextractor
	Stuitbevalling, spontaan of met hulp
	Algehele anesthesie	5
	Uitgang obstetrische tang	1
	Schouderdystocie	1

¹ 10 of meer punten geven een hoog risico aan.

NYHA - New York Heart Association; STI - seksueel overdraagbare aandoeningen.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus komt voor bij 3-5% van de zwangerschappen en de impact ervan op de zwangerschap neemt toe met toenemend gewicht. Zwangere vrouwen met reeds bestaande insuline-afhankelijke diabetes mellitus hebben een verhoogd risico op pyelonefritis, ketoacidose, zwangerschapsgerelateerde hypertensie, intra-uteriene sterfte, misvormingen, foetale macrosomie (gewicht > 4,5 kg) en, indien er vasculopathie aanwezig is, groeivertraging van de foetus. De insulinebehoefte neemt gewoonlijk toe tijdens de zwangerschap.

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes lopen risico op hypertensieve aandoeningen en foetale macrosomie. Screening op zwangerschapsdiabetes wordt meestal uitgevoerd bij 24-28 weken zwangerschap of, bij vrouwen met risicofactoren, tijdens het eerste trimester. Risicofactoren zijn onder meer eerdere zwangerschapsdiabetes, neonatale macrosomie tijdens een eerdere zwangerschap, familiegeschiedenis van niet-insuline-afhankelijke diabetes, onverklaard foetaal verlies en een body mass index (BMI) hoger dan 30 kg/m ². Er wordt een glucosetolerantietest met 50 g suiker gebruikt. Als het resultaat 140-200 mg/dL is, wordt de glucose na 2 uur gemeten; als het glucosegehalte hoger is dan 200 mg/dL of de resultaten afwijkend zijn, worden vrouwen behandeld met dieet en, indien nodig, insuline.

Een goede bloedglucoseregulatie tijdens de zwangerschap minimaliseert het risico op nadelige effecten op diabetes (behandeling van diabetes tijdens de zwangerschap).

Seksueel overdraagbare aandoeningen. Intra-uteriene infectie met syfilis kan leiden tot intra-uteriene foetale sterfte, aangeboren afwijkingen en invaliditeit. Het risico op hiv-overdracht van moeder op foetus in utero of perinataal is 30-50% binnen 6 maanden. Bacteriële vaginose, gonorroe en urogenitale chlamydia tijdens de zwangerschap verhogen het risico op vroeggeboorte en vroegtijdig breken van de vliezen. Routinematige prenatale diagnostiek omvat screeningstests om latente vormen van deze ziekten op te sporen tijdens het eerste prenatale consult.

Syfilistests worden tijdens de zwangerschap herhaald als er een risico op infectie tijdens de bevalling bestaat. Alle zwangere vrouwen met deze infecties worden behandeld met antimicrobiële middelen.

Behandeling van bacteriële vaginose, gonorroe en chlamydia kan vroegtijdig breken van de vliezen tijdens de bevalling voorkomen en het risico op intra-uteriene infectie van de foetus verminderen. Behandeling van een hiv-infectie met zidovudine of nevirapine vermindert het risico op overdracht met twee derde; het risico is significant lager (<2%) bij een combinatie van twee of drie antivirale middelen.

Het gebruik van deze medicijnen wordt aanbevolen ondanks de mogelijk toxische effecten ervan op de foetus en de vrouw.

Pyelonefritis. Pyelonefritis verhoogt het risico op vroegtijdig breken van de vliezen, vroeggeboorte en foetaal respiratoir distresssyndroom. Zwangere vrouwen met pyelonefritis worden in het ziekenhuis opgenomen voor diagnose en behandeling. Allereerst wordt een bacteriologisch onderzoek van de urine uitgevoerd, inclusief een kweek om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen.

Intraveneuze antibiotica (bijv. derdegeneratiecefalosporinen met of zonder aminoglycosiden), koortsverlagende middelen en vochtcorrectie worden gebruikt. Pyelonefritis is de meest voorkomende niet-obstetrische reden voor ziekenhuisopname tijdens de zwangerschap.

Specifieke antibiotica voor orale toediening worden voorgeschreven, rekening houdend met de ziekteverwekker, gedurende 24-48 uur na het verdwijnen van de koorts, en een volledige antibioticakuur wordt gedurende 7-10 dagen voortgezet. Antibiotica voor profylactische doeleinden (bijv. nitrofurantoïne, trimethoprim-sulfamethoxazol) worden voorgeschreven voor de rest van de zwangerschap, met periodiek bacteriologisch onderzoek van de urine.

Acute chirurgische aandoeningen. Grote chirurgische ingrepen, met name intra-abdominale, verhogen het risico op vroeggeboorte en intra-uteriene foetale sterfte. Tijdens de zwangerschap treden fysiologische veranderingen op die de diagnose van acute chirurgische aandoeningen die een spoedoperatie vereisen (bijv. appendicitis, cholecystitis, darmobstructie ) compliceren en zo de behandelresultaten verslechteren. Na de operatie worden gedurende 12-24 uur antibiotica en tocolytica voorgeschreven. Als een geplande chirurgische behandeling tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, is het beter om deze in het tweede trimester uit te voeren.

Pathologie van het voortplantingsstelsel. Misvormingen van de baarmoeder en cervix (bijv. uterus septum, bicornuate uterus ) leiden tot foetale ontwikkelingsstoornissen, abnormale weeën en verhogen de frequentie van keizersneden. Uteriene fibroomtumoren kunnen placenta-pathologie veroorzaken en de groei kan toenemen of lymfeklieren kunnen degenereren tijdens de zwangerschap; lymfeklierdegeneratie leidt tot hevige pijn en peritoneale symptomen. Cervicale insufficiëntie leidt vaak tot vroegtijdige weeën. Bij vrouwen die een myomectomie hebben ondergaan, kan spontaneuterusruptuur optreden tijdens vaginale bevalling. Uteriene misvormingen die chirurgische correctie vereisen en die niet tijdens de zwangerschap kunnen worden uitgevoerd, verslechteren de prognose voor het verloop van de zwangerschap en de bevalling.

Leeftijd van de moeder. Tieners, die 13% van de zwangerschapscijfers uitmaken, verwaarlozen de prenatale zorg. Als gevolg hiervan neemt de incidentie van pre-eclampsie, vroeggeboorte en bloedarmoede toe, wat vaak leidt tot intra-uteriene groeivertraging.

Bij vrouwen ouder dan 35 jaar neemt de incidentie van pre-eclampsie toe, met name in het geval van zwangerschapsdiabetes mellitus, baarmoedercontractieafwijkingen tijdens de bevalling, placenta-abruptie, doodgeboorte en placenta praevia. Deze vrouwen hebben ook de hoogste incidentie van reeds bestaande aandoeningen (bijv. chronische hypertensie, diabetes). Genetische tests zijn noodzakelijk omdat het risico op chromosomale afwijkingen bij de foetus toeneemt met de leeftijd van de moeder.

Lichaamsgewicht van de moeder. Zwangere vrouwen met een BMI van minder dan 19,8 (kg/m²) vóór de zwangerschap worden beschouwd als vrouwen met ondergewicht, wat hen vatbaar maakt voor een baby met een laag geboortegewicht (<2,5 kg). Deze vrouwen moeten tijdens de zwangerschap ongeveer 12,5-18 kg aankomen.

Zwangere vrouwen met een BMI hoger dan 29,0 (kg/m²) vóór de zwangerschap worden beschouwd als patiënten met overgewicht, wat leidt tot hypertensie, diabetes, post-term zwangerschap, foetale macrosomie en een verhoogd risico op een keizersnede. Deze vrouwen wordt geadviseerd hun gewichtstoename tijdens de zwangerschap te beperken tot maximaal 7 kg.

Invloed van teratogene factoren. Teratogene factoren (stoffen die foetale misvormingen veroorzaken) zijn infecties, geneesmiddelen en andere fysische factoren. Misvormingen ontstaan meestal tussen de 2e en 8e week na de conceptie (4e tot 10e week na de laatste menstruatie), wanneer de organen worden aangelegd. Andere ongunstige factoren zijn ook mogelijk. Zwangere vrouwen die zijn blootgesteld aan teratogene factoren, evenals vrouwen met een verhoogd risico, moeten zorgvuldig worden onderzocht met behulp van echografie om misvormingen op te sporen.

Teratogene infecties zijn onder meer: herpes simplex, virale hepatitis, rodehond, waterpokken, syfilis, toxoplasmose, cytomegalovirus en het coxsackievirus. Teratogene stoffen zijn onder meer alcohol, tabak, sommige anti-epileptica, antibiotica en bloeddrukverlagende middelen.

Roken is de meest voorkomende verslaving onder zwangere vrouwen. Het percentage vrouwen dat matig tot zwaar rookt, neemt toe. Slechts 20% van de vrouwen die roken, stopt tijdens de zwangerschap. Koolmonoxide en nicotine in sigaretten veroorzaken hypoxie en vasoconstrictie, waardoor het risico op een spontane abortus (miskraam of bevalling vóór 20 weken), intra-uteriene groeivertraging (het geboortegewicht is gemiddeld 170 g lager dan dat van pasgeborenen van wie de moeder niet rookt), placenta-abruptie, placenta praevia, vroegtijdig breken van de vliezen, vroeggeboorte, chorioamnionitis en doodgeboorte toeneemt. Pasgeborenen van wie de moeder rookt, hebben een grotere kans op anencefalie, aangeboren hartafwijkingen, een hazenlip, een vertraagde fysieke en intellectuele ontwikkeling en gedragsstoornissen. Plotselinge zuigelingensterfte tijdens de slaap is ook gemeld. Het beperken of stoppen met roken vermindert het risico op teratogene effecten.

Alcohol is de meest voorkomende teratogeen. Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een spontane abortus. Het risico hangt af van de hoeveelheid alcohol die wordt geconsumeerd; elke hoeveelheid is gevaarlijk. Regelmatig alcoholgebruik verlaagt het geboortegewicht van het kind met ongeveer 1-1,3 kg. Zelfs het drinken van 45 ml alcohol per dag (gelijk aan ongeveer 3 drankjes) kan foetaal alcoholsyndroom veroorzaken. Dit syndroom komt voor bij 2,2 per 1000 levendgeborenen en omvat intra-uteriene groeivertraging, gezichts- en cardiovasculaire afwijkingen en neurologische disfunctie. Foetaal alcoholsyndroom is de belangrijkste oorzaak van mentale retardatie en kan leiden tot overlijden bij de pasgeborene.

Cocaïnegebruik brengt ook indirecte risico's met zich mee (bijvoorbeeld een beroerte of overlijden van de moeder tijdens de zwangerschap). Cocaïnegebruik kan ook leiden tot vasoconstrictie en foetale hypoxie. Cocaïnegebruik verhoogt het risico op een spontane abortus, intra-uteriene groeivertraging, placenta-abruptie, vroeggeboorte, doodgeboorte en aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld van het centrale zenuwstelsel, de urinewegen, het skelet en geïsoleerde atresie).

Hoewel de belangrijkste metaboliet van marihuana de placenta passeert, leidt incidenteel marihuanagebruik niet tot een groter risico op geboorteafwijkingen, intra-uteriene groeivertraging of postnatale neurologische ontwikkelingsstoornissen.

Eerdere doodgeboorte. Doodgeboorte (intra-uteriene foetale sterfte > 20 weken) kan worden veroorzaakt door maternale, placenta- of embryonale factoren. Een voorgeschiedenis van doodgeboorte verhoogt het risico op intra-uteriene foetale sterfte bij volgende zwangerschappen. Het monitoren van de ontwikkeling van de foetus en het beoordelen van de levensvatbaarheid van de foetus (met behulp van niet-stresstests en het biofysisch profiel van de foetus) worden aanbevolen. Behandeling van maternale aandoeningen (bijv. chronische hypertensie, diabetes, infectie) kan het risico op doodgeboorte tijdens de huidige zwangerschap verminderen.

Eerdere vroeggeboorte. Een voorgeschiedenis van vroeggeboorte verhoogt het risico op vroeggeboorte bij volgende zwangerschappen; als het geboortegewicht van de baby bij de vorige vroeggeboorte minder dan 1,5 kg was, is het risico op vroeggeboorte bij de volgende zwangerschap 50%. Oorzaken van vroeggeboorte zijn onder andere meerlingzwangerschap, pre-eclampsie of eclampsie, afwijkingen aan de placenta, vroegtijdig breken van de vliezen (als gevolg van een opstijgende baarmoederontsteking), pyelonefritis, sommige seksueel overdraagbare aandoeningen en spontane baarmoederactiviteit. Vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte vereisen een echo met meting van de baarmoederhalslengte en controle op zwangerschapshypertensie tussen 16 en 18 weken. Als de symptomen van dreigende vroeggeboorte zich ontwikkelen, is het noodzakelijk om de contractiliteit van de baarmoeder te controleren en te testen op bacteriële vaginose; bepaling van foetaal fibronectine kan vrouwen identificeren die nauwlettender door een arts moeten worden geobserveerd.

Eerdere geboorte van een pasgeborene met een genetische of aangeboren afwijking. Het risico op een foetus met een chromosomale afwijking is verhoogd voor de meeste stellen die in een eerdere zwangerschap een foetus of pasgeborene met een chromosomale afwijking (gediagnosticeerd of niet-gediagnosticeerd) hebben gehad. Het risico op herhaling van de meeste genetische afwijkingen is onbekend.

De meeste aangeboren afwijkingen zijn multifactorieel; het risico op een volgend kind met een genetische afwijking is 1% of minder. Paren die in eerdere zwangerschappen een pasgeborene met een genetische of chromosomale afwijking hebben gekregen, kunnen baat hebben bij genetische screening. Paren die een pasgeborene met een aangeboren afwijking hebben gekregen, kunnen baat hebben bij echografie met hoge resolutie en evaluatie door een prenatale zorgspecialist.

Polyhydramnion en oligohydramnion. Polyhydramnion (overmatig vruchtwater) kan leiden tot ernstige dyspneu bij de moeder en vroeggeboorte. Risicofactoren zijn onder andere ongecontroleerde diabetes bij de moeder, meerlingzwangerschap, isoimmunisatie en foetale misvormingen (bijv. oesofageale atresie, anencefalie, spina bifida ). Oligohydramnion (tekort aan vruchtwater) gaat vaak gepaard met aangeboren misvormingen van de foetale urinewegen en ernstige intra-uteriene groeivertraging.

Bij patiënten met het Pottersyndroom kan de zwangerschap bij een foetus met pulmonale hypoplasie of oppervlakkige compressiestoornissen worden onderbroken (gewoonlijk in het tweede trimester van de zwangerschap) of eindigen in intra-uteriene foetale dood.

Polyhydramnion of oligohydramnion kan worden vermoed als de grootte van de baarmoeder niet overeenkomt met de zwangerschapsduur of als het bij toeval wordt ontdekt tijdens diagnostische echografie.

Meerlingzwangerschap. Meerlingzwangerschap verhoogt het risico op intra-uteriene groeivertraging, vroeggeboorte, placenta-abruptie, aangeboren afwijkingen, perinatale morbiditeit en mortaliteit, uterusatonie en postpartumbloedingen. Meerlingzwangerschap wordt vastgesteld met een routinematige echo bij 18-20 weken zwangerschap.

Eerder geboortetrauma. Trauma bij de pasgeborene tijdens de geboorte (bijv. cerebrale parese, groeiachterstand, trauma door een tangverlossing of vacuümverlossing, schouderdystocie met Erbe-Duchenne-verlamming) verhoogt het risico bij volgende zwangerschappen niet. Deze factoren dienen echter wel te worden geëvalueerd en vermeden bij volgende bevallingen.