Zwangerschap Hoog risico

Zwangerschap met een hoog risico is een zwangerschap waarbij een toename van risicofactoren die het verloop van de zwangerschap bemoeilijken of een verhoogde mortaliteit vóór of na de bevalling mogelijk maakt voor de moeder, de foetus of de pasgeborene.

In de Verenigde Staten is de moedersterfte 6 per 100.000 geboorten; sterfte is 3-4 keer hoger in kleur vrouwen. De belangrijkste doodsoorzaken zijn bloedingen, arteriële hypertensie geassocieerd met zwangerschap, longembolie en infectie. Het niveau van perinatale sterfte bij nakomelingen is 11,5 per 1000 geboorten: 6,7 per 1.000 voor de foetus en 4,8 per 1.000 voor de pasgeborene (<28 dagen). De meest voorkomende doodsoorzaken zijn aangeboren afwijkingen en vroeggeboorten.

De studie van risicofactoren is het gebruikelijke stadium van prenatale diagnose. Risicofactoren worden geëvalueerd gedurende de hele zwangerschap of kort na de bevalling en op elk moment met een verandering in risicofactoren. De risicofactoren zijn gesystematiseerd; elke factor verhoogt het risico als geheel. Zwangere vrouwen met een hoog risico vereisen zorgvuldige monitoring en doorverwijzing naar een gespecialiseerde arts in het perinatale centrum. Verwijzing naar een gespecialiseerde arts vóór de bevalling leidt tot een vermindering van complicaties en sterfte bij pasgeborenen.

De belangrijkste indicaties voor verwijzing naar een gespecialiseerde arts vóór de bevalling zijn de dreiging van een vroeggeboorte (vaak door voortijdige breuk van de vliezen), hypertensie geassocieerd met zwangerschap en bloeding.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risicofactoren voor risicovolle zwangerschap

Risicofactoren zijn onder meer maternale gezondheidsstoornissen, fysieke en sociale kenmerken, leeftijd, complicaties van eerdere zwangerschappen (bijv. Spontane abortussen), complicaties van doorgaande zwangerschap, bevalling en bevalling.

Arteriële hypertensie. Zwangere vrouwen lijden aan chronische arteriële hypertensie (HAG) als ze hypertensie hadden vóór de zwangerschap of zich ontwikkelden vóór de 20ste week van de zwangerschap. CAG moet worden gedifferentieerd van hypertensie veroorzaakt door zwangerschap die optrad na de 20e week van de zwangerschap. Arteriële hypertensie wordt gedefinieerd als een systolische hypertensie met een bloeddruk van meer dan 140 mm Hg. En diastolische bloeddruk van meer dan 90 mm Hg. Meer dan 24 uur Arteriële hypertensie verhoogt het risico van het vertragen van de ontwikkeling van de foetus in de baarmoeder en vermindert de utero-placentaire doorbloeding. CAG verhoogt het risico op pre-eclampsie tot 50%. Slecht geleide arteriële hypertensie verhoogt het risico op placenta-abruptie van 2 tot 10%.

Bij het plannen van een zwangerschap moeten vrouwen met hypertensie counseling ondergaan, rekening houdend met alle risicofactoren. In aanwezigheid van zwangerschap bij dergelijke vrouwen wordt het aangeraden zo snel mogelijk met de prenatale voorbereiding te beginnen. Het is noodzakelijk om de nierfunctie (serum creatinine en ureum meting van serum), oftalmoscopisch onderzoek en onderzoek van het cardiovasculaire systeem (auscultatie, ECG, echocardiografie) te bestuderen. In elk trimester van de zwangerschap wordt een eiwit bepaald in de dagelijkse urine, bepaling van urinezuur, serumcreatinine en hematocriet. Om foetale groei te beheersen, wordt echografie gebruikt na 28 weken en vervolgens om de paar weken. De groeiachterstand bij de foetus wordt gediagnosticeerd met behulp van dopplerometrie door een specialist in prenatale diagnose (voor het beheer van arteriële hypertensie tijdens de zwangerschap).

Beoordeling van risicofactoren voor zwangerschap

Categorie

Risicofactoren

Punten 1

Eerder bestaande

Cardiovasculaire en nierfunctiestoornissen	Matige en ernstige pre-eclampsie	10
	Chronische arteriële hypertensie	10
	Matige, ernstige nierinsufficiëntie	10
	Ernstig hartfalen (klasse II-IV, NYHA-classificatie)
	Eclampsia in de geschiedenis	5
	Pielit in de anamnese	5
	Matig hartfalen (klasse I, NYHA-classificatie)
	Matige pre-eclampsie	5
	Acute pyelonephritis	5
	Cystitis bij de anamnese	1
	Acute cystitis	1
	Pre-eclampsie in de geschiedenis	1
Metabole aandoeningen	Insuline-afhankelijke diabetes	10
	Vorige endocriene ablatie	10
	Schildklieraandoeningen	5
	Prediabetes (gecontroleerd door zwangerschapsdiabetes)	5
	Familiegeschiedenis van diabetes	1
Verloskundige anamnese	Wissel foetale transfusie uit met Rh-incompatibiliteit	10
	Doodgeboorte	10
	Volwassen zwangerschap (meer dan 42 weken)	10
	Voortijdige pasgeborenen	10
	Pasgeboren, klein tot de duur van de zwangerschap	10
	Foetale afwijkingen	10
	Poligidramnion	10
	Meerdere zwangerschap	10
	Doodgeboren	10
	Keizersnede	5
	Gewone abortus	5
	Pasgeboren baby> 4,5 kg	5
	Pariteit van de geboorte> 5	5
	Epileptische aanval of hersenverlamming	5
	Misvormingen van de foetus	1
Andere overtredingen	Pathologische resultaten van cervicale cytologie
	Sikkelcelziekte	10
	Positieve serologische resultaten voor soa's	5
	Ernstige bloedarmoede (hemoglobine <9 g / dL)	5
	Tuberculose bij de anamnese of injectieplaatsinductie met de introductie van het gezuiverde eiwitderivaat> 10 mm
	Longaandoeningen	5
	Matige anemie (hemoglobine 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomische stoornissen	Misvormingen van de baarmoeder	10
	Isthmicocervical insufficiëntie	10
	Smalle bekken	5
Maternale eigenschappen	Leeftijd 35 of <15 jaar	5
	Lichaamsgewicht <45,5 of> 91 kg	5
	Emotionele problemen	1

Prenatale factoren

Teratogene factoren	Virale infecties	5
	Ernstige griep	5
	Overmatig gebruik van drugs	5
	1 pakje per dag roken	1
	Matige ontvangst van alcohol	1
Complicaties van zwangerschap	Alleen Rh-sensibilisatie	5
	Vaginale afscheiding	5

Tijdens de bevalling

Materiële factoren	Matige, ernstige pre-eclampsie	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) of oligohydramnion (appelzuur)	10
	Amnionit	10
	Breuk van de baarmoeder	10
	Zwangerschapsperiode> 42 weken	10
	Matige pre-eclampsie	5
	Voortijdige breuk van schelpen> 12 uur	5
	Vroeggeboorte	5
	Primaire zwakte van de bevalling	5
	Secundaire zwakte van de arbeid	5
	Meperidine> 300 mg	5
	Magnesiumsulfaat> 25 g	5
	Bevalling> 20 uur	5
	Tweede fase van de bevalling> 2,5 uur	5
	Klinisch smalle bekken	5
	Medische inductie van de bevalling	5
	Snelle geboorte (<3 uur)	5
	Primaire keizersnede	5
	Herhaalde keizersnede	5
	Electieve inductie van arbeid	1
	Verlengde latente fase	1
	Thetanus van de baarmoeder	1
	Oxytocine overdosis	1
Placenta factoren	Centrale placenta previa	10
	Placenta abrupt	10
	Regionale placenta previa	1
Factoren van de zijkant van de foetus	Pathologische presentatie (bekken, frontale, gezichts) of transversale positie
	Meerdere zwangerschap	10
	Bradycardie bij de foetus> 30 minuten	10
	Geboorte in de bekkenpresentatie, extractie van de foetus achter het bekkeneinde
	Koord verlies	10
	Vruchtgewicht <2,5 kg	10
	Foetale acidose <7,25 (stap I)	10
	Foetale tachycardie> 30 minuten	10
	Vruchtwater, gekleurd met meconium (donker)	10
	Vruchtwater, gekleurd met meconium (licht)	5
	Operatieve levering met pincet of vacuümextractor
	Geboorten in de stuitligging, spontaan of met het gebruik van voordelen
	Algemene anesthesie	5
	Verricht obstetrische pincet	1
	Dystocia van de schouders	1

¹ 10 of meer punten wijzen op een hoog risico.

NYHA - New York Heart Association; SOA's zijn seksueel overdraagbare infecties.

Diabetes mellitus. Diabetes mellitus komt voor bij 3-5% van de zwangerschappen, het effect ervan op het verloop van de zwangerschap neemt toe met het gewicht van de patiënten. Bij zwangere vrouwen met een reeds bestaande insuline-afhankelijke diabetes verhoogt het risico op pyelonephritis, ketoacidose, hypertensie in verband met zwangerschap, intra-uteriene dood, misvormingen van de foetus macrosomie (gewicht> 4,5 kg), en als er vasculopathie, gekenmerkt foetale groeivertraging. De behoefte aan insuline neemt meestal toe tijdens de zwangerschap.

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes lopen het risico op hypertensieve aandoeningen en foetale macrosomie. Screening op zwangerschapsdiabetes wordt gewoonlijk gehouden op de 24-28 ste week van de zwangerschap of bij vrouwen met risicofactoren voor het 1e trimester van de zwangerschap. Risicofactoren zijn vorige zwangerschapsdiabetes, macrosomia pasgeborene in een eerdere zwangerschap, een familiegeschiedenis van niet-insuline afhankelijke diabetes, onverklaarbare verlies van de foetus en de body mass index (BMI) van meer dan 30 kg / m ². Er wordt een glucosetolerantietest met 50 g suiker gebruikt. Als het resultaat 140-200 mg / dl is, wordt de glucose na 2 uur bepaald; als de glucosespiegel meer is dan 200 mg / dl of de resultaten pathologisch zijn, dan worden vrouwen behandeld met een dieet en, indien nodig, met insuline.

Kwaliteitscontrole van de bloedglucose tijdens de zwangerschap minimaliseert het risico op het ontwikkelen van nadelige uitkomsten in verband met diabetes (behandeling van diabetes tijdens de zwangerschap).

Seksueel overdraagbare infecties. Intra-uteriene infectie met syfilis kan intra-uteriene foetale sterfte, congenitale misvormingen en invaliditeit veroorzaken. Het risico op overdracht van hiv van moeder op foetus in utero of perinataal is 30-50% binnen 6 maanden. Bacteriële vaginose, gonorroe, urogenitale chlamydia tijdens de zwangerschap verhogen het risico op vroeggeboorte en voortijdige breuk van de vliezen. Conventionele prenatale diagnose omvat screeningstests om verborgen vormen van deze ziekten te identificeren tijdens het eerste prenatale bezoek.

De test voor syfilis wordt herhaald tijdens de zwangerschap, als het risico van infectie aanwezig blijft op het moment van aflevering. Alle zwangere vrouwen met deze infecties worden behandeld met antimicrobiële middelen.

Behandeling van bacteriële vaginose, gonorroe en chlamydia kan vroegtijdige breuk van de vliezen bij de bevalling voorkomen en het risico van intra-uteriene infectie van de foetus verminderen. Behandeling van HIV-infectie met zidovudine of nevirapine vermindert het risico van overdracht met 2/3; het risico is aanzienlijk lager (<2%) bij gebruik van een combinatie van twee of drie antivirale middelen.

Deze medicijnen worden aanbevolen voor het voorschrijven, ondanks de potentieel toxische effecten op de foetus en de vrouw.

Pyelonephritis. Pyelonefritis verhoogt het risico van vroegtijdige breuk van de vliezen, vroeggeboorte en respiratoir distress syndroom van de foetus. Zwangere vrouwen met pyelonefritis worden in het ziekenhuis opgenomen voor diagnose en behandeling. Allereerst wordt een bacteriologische studie van urine uitgevoerd met zaaien op gevoeligheid voor antibiotica.

Intraveneuze toediening van antibiotica (bijvoorbeeld cefalosporines van de derde generatie in combinatie of zonder aminoglycosiden), antipyretica en hydratatiecorrectie-medicatie worden gebruikt. Pyelonefritis is de meest voorkomende niet-obstetrische oorzaak van ziekenhuisopname tijdens de zwangerschap.

Ken specifieke antibiotica toe voor orale toediening, rekening houdend met de ziekteverwekker binnen 24-48 uur na het stoppen van koorts, en voer ook een volledige antibioticakuur uit gedurende 7-10 dagen. Antibiotica voor profylactische doeleinden (bijvoorbeeld nitrofurantoïne, trimethoprim-sulfamethoxazol) worden tijdens de rest van de zwangerschap voorgeschreven met een periodieke bacteriologische studie van urine.

Acute chirurgische ziekten. Grote chirurgische ingrepen, vooral intra-abdominaal, verhogen het risico op vroeggeboorte en intra-uteriene foetale sterfte. Tijdens de zwangerschap, fysiologische veranderingen optreden, waardoor het moeilijk acute chirurgische ziekte waarvoor spoedoperatie (bijvoorbeeld appendicitis, cholecystitis, darmobstructie) diagnose en daarmee verslechteren uitkomst. Na de operatie worden antibiotica en tocolytica 12-24 uur voorgeschreven.Als geplande chirurgische behandeling nodig is tijdens de zwangerschap, is het beter om het uit te voeren in het tweede trimester.

Pathologie van het voortplantingssysteem. Afwijkingen aan de baarmoeder en baarmoederhals ontwikkeling (bijvoorbeeld septum in de baarmoeder, de baarmoeder bicornuate) leiden tot verstoringen in de foetale ontwikkeling van pathologische geslachten en de frequentie van keizersnede. Fibroid-tumoren van de baarmoeder kunnen placenta-pathologie veroorzaken, de groei of degeneratie van knopen tijdens de zwangerschap verhogen; degeneratie van de knooppunten leidt tot ernstige pijn en het optreden van peritoneale symptomen. Isthmicocervical insufficiëntie leidt vaak tot vroeggeboorte. Bij vrouwen die een myomectomie hebben gehad, kan tijdens de geboorte door de natuurlijke geboorte een spontane ruptuur van de baarmoeder optreden. Baarmoederschade die chirurgische correctie vereist, die niet tijdens de zwangerschap kan worden uitgevoerd, verergert de prognose van zwangerschap en bevalling.

Leeftijd van de moeder. Adolescenten, bij wie zwangerschap optreedt in 13% van de gevallen, wordt de prenatale voorbereiding verwaarloosd. Als gevolg hiervan neemt de incidentie van pre-eclampsie, vroeggeboorte en bloedarmoede toe, wat vaak leidt tot een vertraging in de ontwikkeling van intra-uteriene foetussen.

Bij vrouwen ouder dan 35 jaar verhoogde frequentie van pre-eclampsie, met name tegen de achtergrond van zwangerschapsdiabetes mellitus, verhoogt de frequentie van de afwijkingen van de baarmoeder activiteit in arbeid, placenta abruptio, placenta previa, en doodgeboorte. Deze vrouwen hebben ook de meest voorkomende stoornissen, zoals chronische arteriële hypertensie, diabetes. Het is noodzakelijk om genetische testen uit te voeren, aangezien het risico op chromosomale pathologie in de foetus toeneemt met toenemende leeftijd van de moeder.

Het lichaamsgewicht van de moeder. Zwangere vrouwen met een BMI van minder dan 19,8 (kg / m) vóór de zwangerschap worden beschouwd als te dikke vrouwen, wat vatbaar is voor de geboorte van een kind met een laag geboortegewicht (<2,5 kg). Zulke vrouwen moeten tijdens de zwangerschap ongeveer 12,5-18 kg wegen.

Zwangere vrouwen met 29,0 BMI (kg / m) voor de zwangerschap als een patiënt met overgewicht, wat leidt tot hoge bloeddruk, diabetes, post-term zwangerschap, foetale macrosomie en verhoogt het risico van een keizersnede. Dergelijke vrouwen worden aanbevolen om de gewichtstoename te beperken tot 7 kg tijdens de zwangerschap.

Het effect van teratogene factoren. Teratogene factoren (middelen die leiden tot misvormingen van de foetus) zijn infecties, medicijnen en fysische agentia. Ontwikkelingsdefecten worden meestal gevormd tussen de 2e en 8e week na de conceptie (4-10 weken na de laatste menstruatie), wanneer organen worden gelegd. Andere nadelige factoren zijn ook mogelijk. Zwangere vrouwen die zijn blootgesteld aan teratogene factoren, alsmede met verhoogde risicofactoren, moeten zorgvuldig worden onderzocht met behulp van echografie om ontwikkelingsanomalieën te identificeren.

Tot teratogene infecties behoren: eenvoudige herpes, virale hepatitis, rubella, waterpokken, syfilis, toxoplasmose, cytomegalovirus en het Coxsackie-virus. Tot teratogene stoffen behoren alcohol, tabak, sommige anticonvulsiva, antibiotica en antihypertensiva.

Roken is de meest voorkomende verslaving bij zwangere vrouwen. Het percentage vrouwen dat matig rookt neemt aanzienlijk toe. Slechts 20% van de rokende vrouwen stopt met roken tijdens de zwangerschap. Koolmonoxide en nicotine in sigaretten leiden tot hypoxie en vasoconstrictie, waardoor het risico van spontane abortus (miskraam of aflevering op minder dan 20 weken) leidt tot intrauteriene groeivertraging (geboortegewicht is gemiddeld 170 gram lichter dan pasgeborenen van moeders niet roken), placenta abruptio, moederkoekprevia, langdurig gebroken vliezen, vroeggeboorte, doodgeboren en chorioamnionitis. Pasgeborenen van wie de moeder rookt vaker anencefalie waargenomen, aangeboren hartafwijkingen, gespleten kaak, onvolgroeide fysieke en mentale ontwikkeling en gedragsproblemen rastrojstva. Er is ook een plotselinge dood van een baby tijdens de slaap. Beperking of stopzetting van roken vermindert het risico van teratogene effecten.

Alcohol is de meest voorkomende teratogene factor. Het nemen van alcohol tijdens de zwangerschap verhoogt het risico van een spontane abortus. Het risico is afhankelijk van de hoeveelheid alcohol die wordt geconsumeerd, elk bedrag is gevaarlijk. Regelmatige inname van alcohol vermindert de massa van het kind bij de geboorte met ongeveer 1 - 1,3 kg. Zelfs de inname van zoveel alcohol als 45 ml alcohol per dag (gelijk aan ongeveer 3 porties) kan het foetaal alcoholsyndroom veroorzaken. Dit syndroom komt voor in 2,2 per 1000 levendgeborenen en omvat een vertraging in de intra-uteriene groei van de foetus, gezichts- en cardiovasculaire defecten, neurologische disfunctie. Alcoholisch foetaal syndroom is de belangrijkste oorzaak van oligofrenie en kan de dood van een pasgeborene veroorzaken.

Het gebruik van cocaïne heeft ook een indirect risico (bijvoorbeeld een beroerte bij de moeder of overlijden tijdens de zwangerschap). Het gebruik van cocaïne kan ook leiden tot vasoconstrictie en foetale hypoxie. Cocaïne verhoogt het risico op een miskraam, intrauterine foetale groei, placentale abruptio, vroeggeboorte, doodgeboorte en aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld centraal zenuwstelsel, urinewegen, skeletafwijkingen en geïsoleerde atresie).

Hoewel de belangrijkste metaboliet van marihuana de placenta binnendringt, vergroot niettemin het occasionele gebruik van marihuana niet het risico op aangeboren misvormingen, intra-uteriene groeiachterstand of postnatale neurologische aandoeningen.

Vorige doodgeboorte. Oorzaken van doodgeboorte (intra-uteriene foetale sterfte na> 20 weken) kunnen maternale, placentaire of embryonale factoren zijn. De aanwezigheid in de anamnese van gegevens over doodgeboorte verhoogt het risico op intra-uteriene foetale sterfte bij volgende zwangerschappen. Het wordt aanbevolen om de ontwikkeling van de foetus te volgen en de levensvatbaarheid ervan te evalueren (niet-stresstesten en biofysisch profiel van de foetus toepassen). Behandeling van afwijkingen bij de moeder (bijv. Chronische hypertensie, diabetes, infectie) kan het risico van doodgeboorte tijdens de huidige zwangerschap verminderen.

Pre-premature levering. Aanwezigheid in de anamnese van een vroeggeboorte verhoogt het risico op vroeggeboorte bij volgende zwangerschappen; Als een eerdere vroeggeboorte gewicht van de pasgeborene minder dan 1,5 kg, het risico van vroegtijdige geboorte in een volgende zwangerschap is 50%. De oorzaken van vroeggeboorte meervoudige zwangerschap, pre-eclampsie of eclampsie, verstoring van de placenta, voortijdig breken van de membranen (uplink resultaat uterine infectie), pyelonephritis, sommige seksuele overdraagbare ziekten en spontane uterusactiviteit. Vrouwen met een eerdere vroeggeboorte in de behoefte van ultrageluid met de meting van cervicale lengte, moet 16-18 weken gecontroleerd te worden voor de diagnose van hypertensie veroorzaakt door de zwangerschap. Als de symptomen van een dreigende vroeggeboorte optreden, moet de samentrekbaarheid van de baarmoeder worden gecontroleerd, tests voor bacteriële vaginose; de definitie van foetaal fibronectine kan vrouwen identificeren die zorgvuldiger moeten worden gecontroleerd door een arts.

Vorige geboorte van een pasgeborene met genetische of congenitale misvormingen. Het risico op het hebben van een foetus met chromosomale afwijkingen is verhoogd voor de meeste paren die in eerdere zwangerschappen een foetus of een pasgeborene hadden met chromosomale afwijkingen (gediagnosticeerd of niet gediagnosticeerd). Het risico van terugval voor de meeste genetische aandoeningen is onbekend.

De meeste congenitale misvormingen zijn multifactorieel; Het risico van het ontwikkelen van een volgende foetus met genetische afwijkingen is 1 % of minder. Als paren in eerdere zwangerschappen een pasgeboren baby hebben gehad met genetische of chromosomale stoornissen, wordt van dergelijke paren aangetoond dat ze genetische screening hebben. Als koppels een pasgeborene met een aangeboren afwijking hebben, is echografie met hoge resolutie en onderzoek door een specialist in prenatale geneeskunde noodzakelijk.

Polyhydramnio's en polyhydramnio's. Polyhydramnio (een teveel aan vruchtwater) kan leiden tot ernstige dyspnoe bij de moeder en vroeggeboorte. Risicofactoren zijn: ongecontroleerde diabetes bij de moeder, meerlingzwangerschappen, isoimmunisatie en foetale misvormingen (bijv. Slokdarmatresie, anencefalie, spina bifida). Ondervoeding (vruchtwatertekort) gaat vaak gepaard met aangeboren misvormingen van de urinewegen bij de foetus en een ernstige vertraging in de intra-uteriene ontwikkeling van de foetus.

Zwangerschap patiënten met de aanwezigheid van Potters syndroom bij de foetus met pulmonale hypoplasie of oppervlakkige aandoeningen kunnen compressie stopt (gewoonlijk in het 2e trimester) of intrauterine foetale dood eindigt.

Polyhydramnio's of hypochlorisme kunnen worden vermoed in gevallen waarin de omvang van de uterus niet overeenkomt met de zwangerschapsdatum of per ongeluk wordt aangetroffen in diagnostische echografie.

Meerdere zwangerschap. Een meervoudige zwangerschap het risico van vertraging van intrauterine groeivertraging, vroeggeboorte, placenta abruptio, congenitale misvormingen van de foetus, perinatale morbiditeit en mortaliteit, atonie van de baarmoeder en bloeden na de bevalling. Meerdere zwangerschappen worden gedetecteerd met conventionele echografie in de 18-20 weken durende zwangerschap.

Vorig geboortetrauma. Letsel aan pasgeboren tijdens de bevalling (bijvoorbeeld cerebrale parese, ontwikkelingsachterstand of letsel als gevolg van een tang of vacuümextractor, schouderdystocie verlamming Erbe-Duchenne) geen risico bij volgende zwangerschappen verhogen. Deze factoren moeten echter worden beoordeeld en niet worden toegestaan voor latere bezorging.