Zollinger-Ellison-syndroom.

Het Zollinger-Ellisonsyndroom wordt veroorzaakt door een gastrineproducerende tumor, meestal gelokaliseerd in de alvleesklier of de twaalfvingerige darm. Het gevolg is maaghypersecretie en een maagzweer. De diagnose wordt gesteld door het meten van de gastrinespiegel. De behandeling van het Zollinger-Ellisonsyndroom bestaat uit protonpompremmers en chirurgische verwijdering van de tumor.

De ziekte, die wordt gekenmerkt door een drietal symptomen – maaghypersecretie, recidiverende therapieresistente gastroduodenale ulcera en een niet-insulineproducerende tumor in de pancreas – werd voor het eerst beschreven in 1955 door RM Zollinger en EH Ellison. Sindsdien wordt het het Zollinger-Ellison-syndroom genoemd. Een vergelijkbaar klinisch beeld wordt veroorzaakt door hyperplasie van G-cellen in het slijmvlies van het antrum van de maag en een gastrineproducerende tumor van de pancreas (minder vaak een tumor van de maag, twaalfvingerige darm). Een tumor die gastrine produceert, wordt ook wel gastrinoom genoemd.

De classificatie van het Zollinger-Ellisonsyndroom is nog niet ontwikkeld. Om de behandelstrategie te bepalen, is het van groot belang om gastrinomen in te delen in kwaadaardig en goedaardig.

Epidemiologie

In de VS wordt de incidentie van het Zollinger-Ellison-syndroom geschat op 0,1-1% onder alle patiënten met een maagzweer. Deze cijfers worden echter ook als onderschat beschouwd, aangezien de karakteristieke klinische symptomen van een maagzweer of door NSAID's veroorzaakte gastro-intestinale laesies de clinicus vaak verhinderen om een speciaal onderzoek bij de patiënt uit te voeren om het Zollinger-Ellison-syndroom te diagnosticeren. Gastrinomen worden meestal ontdekt tussen de 20 en 50 jaar, iets vaker bij mannen (1,5-2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken Zollinger-Ellison-syndroom

In 80-90% van de gevallen ontwikkelen gastrinomen zich in de pancreas of de wand van de twaalfvingerige darm. In andere gevallen kan de tumor gelokaliseerd zijn in de milthilus, het darmmesenterium, de maag, de lymfeklier of de eierstok. Ongeveer 50% van de patiënten heeft meerdere tumoren. Gastrinomen zijn meestal klein (minder dan 1 cm in diameter) en groeien langzaam. Ongeveer 50% ervan wordt kwaadaardig. Ongeveer 40-60% van de patiënten met gastrinomen heeft multipele endocriene neoplasie.

Het is vastgesteld dat gastrinoomcellen slechts een zeer beperkt vermogen hebben om gastrine te accumuleren, en daarom leidt de toenemende overproductie van het hormoon tot de opname ervan in de aangrenzende bloedvaten. De tumor bevat verschillende moleculaire vormen van gastrine, waarbij de kleine vorm - G-17 (ongeveer 70%) overheerst, terwijl in het bloed van een patiënt met een gastrinoom de grote vorm van het peptide - G-34 - overheerst. Naast gastrine produceren tumorcellen in sommige gevallen glucagon, insuline en PP.

De ongecontroleerde afgifte van gastrine door tumorcellen leidt tot maaghypersecretie, die wordt veroorzaakt door twee onderling samenhangende mechanismen:

1. trofisch effect van gastrine op het maagslijmvlies, wat leidt tot hyperplasie met een toename van het aantal pariëtale cellen;
2. verhoogde stimulatie van gastrine door hyperplastisch slijmvlies.

Overmatige zoutzuursecretie door de maag veroorzaakt frequent (75%) gastroduodenale ulcera, vaak multipel, met een lage neiging tot littekenvorming, een hoge neiging tot recidief en een hoge frequentie van complicaties. Vaak bevinden de ulcera zich in atypische zones (bij een kwart van de patiënten) - in het distale deel van de slokdarm, het postbulbaire deel van de twaalfvingerige darm en het bovenste deel van de jejunum.

Naast andere klinische manifestaties van gastroduodenale ulcera is braken kenmerkend, wat optreedt als gevolg van een aanzienlijke toename van het volume maagsap en verhoogde gastro-oesofageale reflux. Symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom zijn ook diarree en steatorroe. De belasting van de darm met een toegenomen volume aan binnenkomende maaginhoud en niet-fysiologische verzuring van de darminhoud leiden tot irritatie en beschadiging van het darmslijmvlies. Gastrine heeft een direct effect op de functionele toestand van de darm, remt de absorptie van water en elektrolyten en stimuleert de darmmotiliteit. Dit alles leidt tot waterige diarree. Steatorroe is een gevolg van onomkeerbare inactivering van pancreaslipase in een sterk zure omgeving in het lumen van de twaalfvingerige darm. Tegelijkertijd treedt precipitatie van galzuren door zoutzuur op en verstoring van de chylomicronvorming.

Gastrinomen bevinden zich meestal in de pancreas (40-80%), maar kunnen zich ook buiten de klier bevinden, meestal (15-40%) in de submucosa van de twaalfvingerige darm. Gastrinomen komen vaak (10-20%) voor in combinatie met andere hormoonactieve tumoren. In tegenstelling tot insulinomen is een gastrineproducerende tumor in de meeste gevallen (90%) kwaadaardig en tegen de tijd dat deze wordt herkend, is deze al wijdverspreid uitgezaaid.

De grootte van gastrinomen in de pancreas is meestal groter dan 1 cm, en tumoren die zich in de wand van de twaalfvingerige darm ontwikkelen, zijn kleiner dan 1 cm. Zeer zelden worden gastrinomen aangetroffen in de hilus van de milt, het mesenterium, de maag, de lever of de eierstokken.

In 60% van de gevallen zijn alvleeskliertumoren kwaadaardig.

Multifocale tumorgroei wordt waargenomen bij 60% van de patiënten. In 30-50% van de gevallen hebben gastrinomen metastasen op het moment van diagnose. Metastasen komen voornamelijk voor in de lever, botmetastasen zijn ook mogelijk (voornamelijk in de wervelkolom en het heiligbeen), maar deze gaan altijd gepaard met metastasen naar de lever. Bij het diagnosticeren moet er rekening mee worden gehouden dat gastrinomen kunnen voorkomen als onderdeel van het syndroom van multipele endocriene neoplasie type I, overgeërfd op een autosomaal dominante manier, dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van tumoren in twee of meer endocriene klieren. Voor multipele endocriene neoplasie type I zijn de meest typische tumoren die van de hypofysevoorkwab ( van alle cellen), eilandcellen van de pancreas en bijschildklieren. Daarnaast zijn carcinoïde tumoren (tumoren die afkomstig zijn van enterochromaffine cellen), evenals adenomen van de bijnieren en de schildklier mogelijk. De kans dat een gastrinoom wordt veroorzaakt door multipele endocriene neoplasie type 1 is 15-20%. De detectie van een gastrinoom vereist daarom een grondige studie van de familieanamnese en een gerichte zoektocht naar tumoren van andere endocriene klieren.

Symptomen Zollinger-Ellison-syndroom

Het syndroom van Zollinger-Ellison presenteert zich doorgaans met een agressief beloop van een maagzweer, waarbij ulcera zich op atypische locaties ontwikkelen (tot 25% distaal van de bulbus duodeni). Bij 25% is de diagnose ulcus echter niet vastgesteld. Karakteristieke ulcerasymptomen en complicaties (bijv. perforatie, bloeding, stenose) kunnen optreden. Diarree is een van de eerste symptomen bij 25-40% van de patiënten.

De belangrijkste symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom zijn buikpijn, vergelijkbaar met die van een maagzweer, diarree en gewichtsverlies. Bij 25% van de patiënten begint de ziekte met gastro-intestinale bloedingen.

In 75% van de gevallen bevinden de ulcera zich in het bovenste horizontale deel van de twaalfvingerige darm, in 14% van de gevallen in het distale deel en in 11% in het jejunum.

Diarree ontwikkelt zich bij de helft van de patiënten door een overmatige zoutzuursecretie en gaat gepaard met aanzienlijk gewichtsverlies. Een verhoogde zuurgraad leidt tot beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm, inactivering van pancreaslipase en neerslag van galzuren, wat steatorroe veroorzaakt. Hoge gastrinespiegels leiden tot onvolledige absorptie van Na ⁺ en water, terwijl de darmperistaltiek toeneemt.

Diagnostics Zollinger-Ellison-syndroom

Het Zollinger-Ellison-syndroom kan worden vermoed op basis van de anamnese, vooral als de symptomen ongevoelig blijven voor de standaardbehandeling met anti-ulcusmedicatie.

De meest betrouwbare test is de serumgastrinespiegel. Alle patiënten hebben waarden hoger dan 150 pg/ml; aanzienlijk verhoogde waarden van meer dan 1000 pg/ml bij patiënten met passende klinische manifestaties en een verhoogde maagsecretie van meer dan 15 mEq/uur zijn diagnostisch. Milde hypergastrinemie kan echter optreden bij hypochlorhydrische aandoeningen (bijv. pernicieuze anemie, chronische gastritis, gebruik van protonpompremmers), bij nierfalen met verminderde gastrineklaring, bij uitgebreide darmresectie en bij feochromocytoom.

Een secretineprovocatietest kan worden gebruikt bij patiënten met gastrinespiegels lager dan 1000 pg/ml. Secretineoplossing wordt intraveneus toegediend in een dosis van 2 mcg/kg, met seriële meting van de serumgastrinespiegels (10 en 1 minuut vóór en 2,5, 10, 15, 20 en 30 minuten ná toediening). De karakteristieke respons bij gastrinomen is een verhoging van de gastrinespiegels, in tegenstelling tot antrale G-celhyperplasie of typische maagzweer. Patiënten dienen ook getest te worden op een Helicobacter pylori-infectie, die vaak leidt tot een maagzweer en een lichte stijging van de gastrinesecretie.

Bij het stellen van de diagnose is het noodzakelijk de tumorlokalisatie te verifiëren. Het eerste onderzoek is een CT-scan van het abdomen of somatostatinereceptorscintigrafie, waarmee de primaire tumor en de metastasen kunnen worden geïdentificeerd. Selectieve arteriografie met beeldverbetering en -subtractie is ook effectief. Als er geen tekenen van metastasen zijn en de voorstudies twijfelachtig zijn, wordt endoscopische echografie uitgevoerd. Een alternatief is selectieve toediening van arteriële secretine.

Onderzoeksplan voor vermoedelijk Zollinger-Ellison-syndroom

Omdat slechts een klein deel van de patiënten met gastro-intestinale ulcera het syndroom van Zollinger-Ellison heeft, mag dit syndroom alleen onder bepaalde omstandigheden worden vermoed:

• Duodenumzweren in combinatie met diarree waarvan de oorzaak onbekend is.
• Terugkerende postoperatieve ulcera.
• Meerdere ulceraties.
• Zweren van het distale deel van de twaalfvingerige darm of jejunum.
• Familiegeschiedenis van ulceratieve letsels.

Verdergaand diepgaand onderzoek om het Zollinger-Ellison-syndroom te diagnosticeren, wordt alleen uitgevoerd in de hierboven genoemde klinische situaties.

De diagnose Zollinger-Ellisonsyndroom wordt gesteld op basis van onderzoek naar de serumgastrinespiegel. Tegelijkertijd wordt gezocht naar mogelijke gelijktijdige tumoren in het kader van het multipel endocrien neoplasiesyndroom type I. De volgende stap na het stellen van de diagnose is het bepalen van de specifieke lokalisatie van de tumor ( gastrinoom ) om de mogelijkheden voor chirurgische verwijdering te beoordelen.

Het vermoeden van het Zollinger-Ellison-syndroom wordt bevestigd door de volgende factoren.

1. Bewijs van maaghypersecretie (basale secretie van zoutzuur van meer dan 15 mmol/uur in een intacte maag en van meer dan 5 mmol/uur in een gereseceerde maag; dit is meer dan 60% van de maximale zuursecretie, aangezien de pariëtale cellen in de basale toestand al worden gestimuleerd door de overmatige gastrineproductie).
2. Bewijs voor de aanwezigheid van hypergastrinemie bij vasten, ondanks hyperchlorhydrie (overschrijding van de normale serumgastrinespiegel, gelijk aan 30-120 pg/ml, met tientallen malen of meer; er wordt gebruikgemaakt van een antiserum dat alle moleculaire vormen van het peptide bevat).
3. Hypergastrinemie kan worden vastgesteld met behulp van een provocerende secretinetest (intraveneuze toediening van secretine in een dosis van 2 E/kg gedurende 30 seconden, wat gewoonlijk leidt tot remming van de gastrinevrijgave, maar bij gastrinomen leidt dit tot een paradoxale stijging van de bloedspiegel - meer dan 100% van de basale spiegel).

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De belangrijkste symptomen van het Zollinger-Ellison-syndroom zijn buikpijn, vergelijkbaar met de symptomen van een maagzweer, evenals diarree en gewichtsverlies. Bij 25% van de patiënten begint de ziekte met gastro-intestinale bloedingen.

In 75% van de gevallen bevinden de ulcera zich in het bovenste horizontale deel van de twaalfvingerige darm, in 14% van de gevallen in het distale deel en in 11% in het jejunum.

Diarree ontwikkelt zich bij de helft van de patiënten door een overmatige zoutzuursecretie en gaat gepaard met aanzienlijk gewichtsverlies. Een verhoogde zuurgraad leidt tot beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm, inactivering van pancreaslipase en neerslag van galzuren, wat steatorroe veroorzaakt. Hoge gastrinespiegels leiden tot onvolledige absorptie van Na ⁺ en water, terwijl de darmperistaltiek toeneemt.

Laboratoriumonderzoek

Verplichte algemene klinische onderzoeksmethoden

• volledig bloedbeeld;
• bepaling van de bloedgroep;
• bepaling van de Rh-factor;
• fecale occult bloedtest;
• algemene urineanalyse.

Veranderingen in de resultaten van algemene klinische studies zijn niet typisch

Verplichte gespecialiseerde laboratoriumtests

De gastrineconcentratie in het bloedserum wordt bepaald met behulp van de radioimmunologische methode bij verdenking op het Zollinger-Ellisonsyndroom. Het gastrinegehalte in het bloedserum is bij deze ziekte verhoogd en bedraagt 200-10.000 ng/l (de norm is minder dan 150 ng/l).

Bij een basale gastrinemie van 200-250 ng/l dienen provocatietesten te worden uitgevoerd met intraveneus calcium (5 mg/kg/u gedurende 3 uur) of secretine (3 E/kg/u). De test is positief als het serumgastrinegehalte 2-3 keer hoger is dan het basale niveau (de sensitiviteit en specificiteit van deze test voor het detecteren van gastrinomen is ongeveer 90%).

De combinatie van verhoogde gastrinewaarden in het bloed en een verhoogde basale zoutzuurproductie maakt de diagnose zeer waarschijnlijk. De geïsoleerde detectie van een verhoogde zoutzuursecretie is momenteel echter slechts van secundair belang voor de diagnose van het Zollinger-Ellison-syndroom. Fractionele maagsecretietests (detectie van een nuchtere zoutzuurhypersecretie van meer dan 15 mmol/u of 5 mmol/u na een partiële gastrectomie suggereren de mogelijkheid van een gastrinoom).

Een niet-specifieke marker voor neuro-endocriene tumoren is chromogranine A. Een gehalte hoger dan 10 nmol/l (de norm is lager dan 4,5 nmol/l) wijst op de aanwezigheid van multipele endocriene neoplasie. Een gehalte hoger dan 75 nmol/l wordt waargenomen in tumormetastasen, waardoor de prognose als ongunstig moet worden beoordeeld.

Radioimmunoassay en enzymimmunoassay van hormoonconcentraties in het bloedplasma (parathyroïdhormoon, insuline, prolactine, somatotropine, luteïniserend en follikelstimulerend hormoon ) worden uitgevoerd om het multipele endocriene neoplasiesyndroom type I uit te sluiten.

Aanvullende onderzoeksmethoden

Bepaling van de glucoseconcentratie in het bloed (detectie van een mogelijke gecombineerde tumor die glucagon produceert). Bepaling van het calcium- en fosforgehalte in het bloed en de urine (detectie van een mogelijke pathologie van de bijschildklieren ).

Instrumenteel onderzoek

Verplichte examenmethoden

FEGDS of röntgenonderzoek van het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Indien ulcera worden vastgesteld, moet FEGDS dynamisch worden uitgevoerd.

Echografie van de pancreas (detectie van gastrinomen), lever (de meest voorkomende lokalisatie van metastasen), nieren, bijnieren, schildklier om de primaire laesie, metastasen en gecombineerde pathologie van andere endocriene klieren te identificeren. Röntgenfoto ( fluorografie ) van de borstkas om metastasen te identificeren.

Een speciale methode voor de diagnose van endocriene tumoren van de spijsverteringsorganen en hun metastasen is scintigrafie met octreotide, gelabeld met radioactief 111In. Deze methode heeft de hoogste gevoeligheid en specificiteit in vergelijking met andere methoden voor het bepalen van de lokalisatie van gastrinomen. Intraveneus toegediend octreotide wordt na 24-48 uur gedetecteerd op somatostatinereceptoren en maakt visualisatie van de tumor tijdens scintigrafie mogelijk. Radio-isotoop octreotide kan zowel worden gebruikt voor intraoperatieve detectie van de tumor en de metastasen als voor het beoordelen van de radicaliteit van de uitgevoerde operatie.

Aanvullende onderzoeksmethoden

Met endoscopische echografie kunnen we tumoren in de alvleesklierkop, de wand van de twaalfvingerige darm en de aangrenzende lymfeklieren opsporen.

CT, magnetische resonantie beeldvorming (MRI), selectieve abdominale angiografie, radiografie en radio-isotopenbotscanning worden gebruikt om gastrinomen te lokaliseren en multipele endocriene neoplasieën type I en tumormetastasen uit te sluiten.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differentiële diagnose

Bij een karakteristiek klinisch beeld van ulceratieve gastro-intestinale afwijkingen in combinatie met de bovengenoemde klinische situaties, worden differentiële diagnostische maatregelen uitgevoerd om het Zollinger-Ellison-syndroom zelf te bevestigen, alsook om de erfelijke (in het kader van het multipel endocrien neoplasiesyndroom) of verworven aard ervan te identificeren. Een bijzondere plaats in de differentiële diagnose wordt ingenomen door het verduidelijken van de benigne of maligne aard van de gedetecteerde tumor.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

In ieder geval is het noodzakelijk om een endocrinoloog en chirurg te raadplegen als het Zollinger-Ellison-syndroom wordt vastgesteld.

Behandeling Zollinger-Ellison-syndroom

Behandelingsdoelen voor het Zollinger-Ellison-syndroom:

• Vermindering van klinische manifestaties en preventie van complicaties veroorzaakt door overmatige autonome secretie van gastrine door tumorcellen.
• Preventie van tumorgroei en uitzaaiing (indien kwaadaardig).

Indicaties voor ziekenhuisopname

Patiënten met het vermoeden van het Zollinger-Ellison-syndroom dienen te worden onderzocht en behandeld in gespecialiseerde gastro-enterologische of chirurgische ziekenhuizen. Indien het gastrinoom gelokaliseerd is, is chirurgische verwijdering van de tumor geïndiceerd.

Bij benigne gastrinomen met het Zollinger-Ellison-syndroom worden ongecompliceerde gastroduodenale ulcera conservatief behandeld. In de regel zijn langere behandelperioden en hogere doses antisecretoire geneesmiddelen vereist in vergelijking met maagzweren. Bij uitblijven van effect van langdurige behandeling, evenals bij gastroduodenale ulcera die gecompliceerd zijn door ernstige bloedingen, in situaties waarin tumorectomie onmogelijk is (bijvoorbeeld omdat de tumorlokalisatie niet is vastgesteld), moet tot gastrectomie worden besloten.

Niet-medicamenteuze behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom

Bij een geïsoleerde tumor en een chirurgische behandeling bedraagt de overlevingskans van 5-10 jaar meer dan 90%, terwijl dit bij onvolledige verwijdering van de tumor respectievelijk 43 en 25% bedraagt.

Onderdrukking van de zuurproductie

Protonpompremmers zijn de eerste keus: omeprazol of esomeprazol, oraal 40 mg tweemaal daags. De dosis kan geleidelijk worden verlaagd naarmate de symptomen verdwijnen en de zuurproductie afneemt. Een onderhoudsdosis is noodzakelijk; patiënten dienen deze geneesmiddelen voor onbepaalde tijd te gebruiken, tenzij ze een chirurgische ingreep ondergaan.

Octreotide-injecties van 100-500 mcg subcutaan, 2-3 keer per dag, helpen ook om de maagsecretie te verminderen en kunnen een alternatieve behandelmethode zijn als protonpompremmers niet effectief zijn. Een verlengde vorm van octreotide, 20-30 mg intramusculair eenmaal per maand, kan worden gebruikt.

Antisecretoire geneesmiddelen

Onderdrukking van de zoutzuursecretie wordt als adequaat beschouwd wanneer de waarden ervan vóór de volgende toediening van het anti-secretoire geneesmiddel lager zijn dan 10 mmol/l, hetgeen bepalend is voor de keuze van de dosering van het geneesmiddel in elk specifiek geval.

Protonpompremmers ( rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) bij ulcera geassocieerd met het Zollinger-Ellison-syndroom maken effectieve controle van klinische manifestaties mogelijk. Het gebruik van geneesmiddelen uit deze groep leidt, vergeleken met het gebruik van histamine-H2-receptorblokkers, _vaak tot symptomatische verbetering. H2-receptorblokkers worden gebruikt (cimetidine 1-3 g/dag of meer, ranitidine 600-900 mg/dag, famotidine, enz.). De dosis wordt individueel bepaald door analyse van de maagsecretie. Bij sommige patiënten verdwijnen de symptomen snel. Als het effect partieel is, worden H2-receptorblokkers voorgeschreven in combinatie met anticholinergica, voornamelijk gastrozepine. Een effectief middel is een blokker van de zoutzuurproductie (een "zuurpompblokker"), omeprazol (90 mg/dag). De effectiviteit van selectieve proximale vagotomie overtreft de effectiviteit van H2-receptorblokkers niet.

Als orale toediening van geneesmiddelen niet mogelijk is, bijvoorbeeld tijdens chemotherapie of in de preoperatieve periode, is parenterale toediening van protonpompremmers ( pantoprazol, omeprazol) mogelijk. Hoge doses histamine-H2-receptorblokkers (ranitidine, famotidine) kunnen worden gebruikt _, maar deze zijn minder effectief dan protonpompremmers.

Een puur conservatieve behandeling heeft een relatief gunstige prognose: bijna 90% van de patiënten leeft nog vijf jaar of langer.

• Octreotide

De somatostatine-analoog octreotide kan niet alleen worden gebruikt voor de diagnose van gastrinoom, maar ook voor de behandeling van het Zollinger-Ellison-syndroom.

Octreotide wordt aanbevolen voor intramusculaire toediening in een dosering van 0,05-0,2 mg, 2-3 keer per dag. Bij 50% van de patiënten worden positieve veranderingen in klinische verschijnselen en laboratoriumparameters waargenomen.

Bij een kwaadaardige tumor met uitzaaiingen stabiliseert octreotide de klinische verschijnselen en vertraagt het de voortgang van het proces.

Chirurgische behandeling

Chirurgische verwijdering is geïndiceerd bij patiënten zonder duidelijke tekenen van metastasering. Tijdens de operatie kan de tumor worden gelokaliseerd met behulp van duodenotomie en endoscopische transilluminatie of intraoperatieve echografie. Chirurgische behandeling is mogelijk bij 20% van de patiënten als het gastrinoom geen onderdeel is van het multipel endocrien neoplastisch syndroom.

Chirurgische behandeling is de voorkeursmethode. Er zijn drie chirurgische behandelmethoden: verwijdering van het gastrinoom zelf, resectie van de pancreas en gastrectomie.

Radicale resectie van gelokaliseerd gastrinoom dat niet geassocieerd is met multipele endocriene neoplasie en het Zollinger-Ellison-syndroom, bij afwezigheid van metastasen, is vanuit prognostisch oogpunt de meest gunstige behandelmethode. Moeilijkheden bij het bepalen van de tumorlokalisatie compliceren een dergelijke behandeling. Niettemin is de kans op detectie van een gastrinoom meer dan 90%, met een optimale combinatie van preoperatief onderzoek (CT, MRI, angiografie, endoscopische echografie, octreotide scintigrafie, enz.) en het gebruik van speciale technieken direct tijdens de ingreep (waaronder intraoperatieve scintigrafie). Benadrukt dient te worden dat bij verdenking op maligniteit van een of meer gastrinomen een chirurgische ingreep geïndiceerd is, waarvan de omvang vóór de operatie moeilijk te voorspellen is.

Als er vertrouwen is in de precieze mapping van de primaire laesies, is tumorectomie of pancreasresectie geïndiceerd, afhankelijk van de mate van tumormaligniteit. Alleen als de tumorlokalisatie niet kan worden vastgesteld, langdurige behandeling geen effect heeft en gastroduodenale ulcera gecompliceerd worden door ernstige bloedingen, wordt gastrectomie overwogen.

Een chirurgische behandeling bij levermetastasen heeft een positief effect op het verminderen van de klachten die worden veroorzaakt door de hypersecretie van gastrine en leidt bij sommige patiënten tot een toename van de levensverwachting.

Als palliatieve maatregel bij levermetastasen kan selectieve embolisatie van de leverarterie of selectieve infusie van chemotherapeutische middelen in de leverarterie worden uitgevoerd.

Chemotherapie

Bij patiënten met gemetastaseerde ziekte is streptozotocine in combinatie met 5-fluorouracil of doxorubicine de voorkeursbehandeling voor eilandceltumoren. Deze behandeling kan tumoren verkleinen (50-60%), de gastrinespiegel verlagen en is een effectieve aanvulling op omeprazol. Helaas geneest chemotherapie patiënten met gemetastaseerde ziekte niet.

De mogelijkheden van chemotherapie bij de behandeling van patiënten met kwaadaardige neuro-endocriene tumoren zijn zeer beperkt.

Mono- en polychemotherapie kan alleen worden toegepast bij snelle tumorgroei en een geringe mate van differentiatie, bij de metastatische vorm van de ziekte en bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie. De volgende geneesmiddelen worden aanbevolen voor chemotherapie.

• Streptozocine 0,5-1,0 g/m2 ^{per dag} gedurende 5 dagen met een herhalingskuur na 6 weken.
• Doxorubicine intraveneus in een dosis van 250 mg/m2 ^per dag gedurende 5 dagen met een interval van 1 maand.

De effectiviteit van deze twee medicijnen is laag. Chlorozotocine en 5-fluorouracil worden ook gebruikt. Het positieve effect van chemotherapie gedurende 5 maanden wordt bij slechts 17% van de patiënten waargenomen.

Modus

Hangt af van de gekozen behandelstrategie. Bij conservatieve behandeling van ulceratieve laesies van het maag-darmkanaal tegen de achtergrond van benigne gastrinomen is het behandelschema vergelijkbaar met dat voor maagzweren.

Dieet

Het hangt ook af van de gekozen behandelstrategie. Bij conservatieve behandeling van ulceratieve laesies van het maag-darmkanaal tegen de achtergrond van benigne gastrinomen, is het dieet vergelijkbaar met dat voor maagzweren.

Verdere behandeling van de patiënt

De maatregelen zijn afhankelijk van de gekozen behandelingstactiek.

Patiënteneducatie

De patiënt moet worden geïnformeerd over de noodzaak om de aanbevelingen van de arts op te volgen, inclusief aanbevelingen met betrekking tot veranderingen in levensstijl, dieet en het gebruik van antisecretoire geneesmiddelen. Indien een chirurgische behandeling noodzakelijk is, dient er een gesprek met de patiënt te worden gevoerd om de geschiktheid van de ingreep uit te leggen.

Screening

Screening op het Zollinger-Ellison-syndroom wordt niet uitgevoerd. Als de patiënt atypische ulceratieve laesies in het maag-darmkanaal heeft en standaarddoses antisecretoire geneesmiddelen niet effectief zijn, dient de noodzaak van een speciaal onderzoek voor de diagnose van het Zollinger-Ellison-syndroom te worden beoordeeld.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Het voorkomen

Er zijn geen primaire preventiemaatregelen ontwikkeld. Secundaire preventie bestaat uit tijdige en adequate diagnostiek en behandeling.

Prognose

Vóór de komst van geneesmiddelen die de maagsecretie onderdrukken, was het sterftecijfer als gevolg van complicaties van ulcera veroorzaakt door het Zollinger-Ellison-syndroom zeer hoog, en was gastrectomie de enige methode die het mogelijk maakte om de ontwikkeling van fatale complicaties te voorkomen. Tegenwoordig worden fatale uitkomsten ook veroorzaakt door ernstige complicaties van ulceratieve laesies in het maag-darmkanaal. De grootte van de primaire tumor en de metastasering zijn echter van doorslaggevend belang voor de prognose. Zo kan bij patiënten met een gelokaliseerd gastrinoom of met metastasen alleen naar de dichtstbijzijnde lymfeklieren zonder metastasen naar de lever, de vijfjaarsoverleving met adequate behandeling 90% bedragen. Bij patiënten met metastasen naar de lever bedraagt de vijfjaarsoverleving 20-30%.