De bewustzijnstoestand beoordelen

Bij het onderzoeken van een patiënt met een bewustzijnsstoornis is het eerst noodzakelijk om de toestand van de vitale functies (ademhaling en cardiovasculair) te beoordelen en, indien er tekenen van een verslechtering zijn, dringend passende maatregelen te nemen. Let daarbij op de diepte, frequentie en het ritme van de ademhaling, de frequentie en het ritme van de hartcontracties, de polsslag en de bloeddruk.

Het onderzoek van een patiënt met een verminderd bewustzijn verloopt volgens de algemene principes, maar door het beperkte contact met de patiënt of het ontbreken van contact, kent het onderzoek een aantal kenmerken.

Anamnese

Bij het verzamelen van anamnese van familieleden of getuigen van het ontstaan van de ziekte, is het noodzakelijk om te achterhalen of de patiënt eerdere ziekten en klachten had (recent craniocerebraal trauma, hoofdpijn, duizeligheid, chronische somatische of psychische aandoeningen in de anamnese). Het is noodzakelijk om te achterhalen of het slachtoffer medicijnen heeft gebruikt. Het is noodzakelijk om vast te stellen welke symptomen onmiddellijk voorafgingen aan de bewustzijnsverandering, wat de snelheid is van de ontwikkeling van de ziekte. Plotselinge snelle ontwikkeling van coma zonder voorafgaande factoren bij jonge mensen duidt vaak op drugsintoxicatie of subarachnoïdale bloeding. Bij ouderen is een dergelijke ontwikkeling typisch voor een bloeding of infarct van de hersenstam.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspectie

Tijdens een algemeen onderzoek wordt gelet op de aanwezigheid van tekenen van trauma aan hoofd, lichaam en ledematen, tongbeten, tekenen van algemene ziekte (kleur, turgor en temperatuur van de huid, voedingstoestand, uitslag op de huid en slijmvliezen, zwellingen, enz.), slechte adem, sporen van injecties.

Bij het uitvoeren van een neurologisch onderzoek moet speciale aandacht worden besteed aan de volgende groepen symptomen.

Positie van de patiënt. Het is noodzakelijk om het achterovergooien van het hoofd op te merken, wat wijst op een uitgesproken meningeaal syndroom ( meningitis, subarachnoïdale bloeding), asymmetrie van de ledematen ten opzichte van de lichaamsas ( hemiparese ), de positie van de armen en benen in flexie en/of extensie (decorticatie, decerebratie). Let op de aanwezigheid van aanvallen (een manifestatie van epileptisch syndroom, intoxicatie bij eclampsie, uremie), hormetonie (wat wijst op bilaterale schade aan de mediale structuren van het diencephalon, typisch voor intraventriculaire bloedingen), fibrillaire spiertrekkingen in verschillende spiergroepen (elektrolytstoornissen), hyperkinesie, onwillekeurige automatische bewegingen (zoals munten tellen, lopen, enz.), chaotische motorische excitatie (hypoxie), bewegingen zoals afschudden, wegduwen van denkbeeldige objecten (hallucinaties), enz.

Spraakcontact en de kenmerken ervan. De spraak van de patiënt kan variëren van gedetailleerd en verstaanbaar tot volledig afwezig. Indien een gesprek met de patiënt mogelijk is, worden zijn oriëntatie in plaats, tijd, persoonlijke situatie, tempo, coherentie en verstaanbaarheid van de spraak beoordeeld. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de inhoud van de spraak ( delirium, hallucinaties). Er moet rekening mee worden gehouden dat spraakstoornissen een lokaal symptoom kunnen zijn van schade aan de spraakcentra van de dominante hemisfeer ( afasie ), de kleine hersenen (gescande spraak) en de kernen van de IX, X en XII paar hersenzenuwen in de hersenstam (fonatiestoornis, dysartrie ). In deze gevallen kunnen ze niet worden gebruikt om de bewustzijnstoestand te karakteriseren.

Het uitvoeren van instructies en het beoordelen van motorische reacties. Bij spraakcontact wordt de uitvoering van motorische instructies beoordeeld: correctheid, snelheid van opname in de taak, uitvoeringstempo, uitputting.

Als de patiënt de instructies niet opvolgt, wordt de motorische reactie op pijnstimulatie beoordeeld. De beste reactie wordt beschouwd als een reactie waarbij de patiënt de pijn lokaliseert en gecoördineerde bewegingen maakt om de stimulus te elimineren. De ontwenningsreactie is minder gedifferentieerd. Een motorische reactie in de vorm van een tonische extensie in arm of been, vaak globaal van aard met betrokkenheid van beide zijden, moet als pathologisch worden herkend. De afwezigheid van enige motorische reactie op pijn is prognostisch ongunstig.

Status van de reflexsfeer. De status van fysiologische reflexen (toename, onderdrukking, afwezigheid) en hun dissociatie langs de lichaamsas worden beoordeeld. De aanwezigheid van pathologische reflexen, grijpreflexen, beschermingsreflexen en reflexen van het orale automatisme worden genoteerd. Beoordeling van de reflexsfeer levert belangrijke informatie op over de lokalisatie, de mate van hersenschade en de mate van onderdrukking van de functies.

Het openen van de ogen als reactie op geluid of pijn is een van de belangrijkste tekenen van differentiële diagnostiek van de waaktoestand. Als er geen reactie is op het openen van de ogen, wordt de toestand als comateus beschouwd. Er moet rekening mee worden gehouden dat het niet openen van de ogen in sommige gevallen te wijten kan zijn aan speciale oorzaken, bijvoorbeeld bilateraal uitgesproken oedeem van de oogleden of lokale schade aan de kernen van de oculomotorische zenuwen in de hersenstam. Soms ligt de patiënt bewusteloos met open ogen (wakker coma), wat te wijten kan zijn aan de tonus van de corresponderende spieren. Voor deze patiënten is het ontbreken van een knipperreflex en onvrijwillig knipperen typisch. In dergelijke situaties is het noodzakelijk om te vertrouwen op andere hoofdsymptomen die comateuze toestanden onderscheiden, voornamelijk verbaal contact.

De positie en bewegingen van de oogbollen zijn zeer belangrijk voor het bepalen van de mate van hersenschade en het onderscheiden van organische en metabole laesies. Bij aanwezigheid van spraakcontact worden vrijwillige oogbewegingen beoordeeld, waarbij aandacht wordt besteed aan de opwaartse blik, het volume van de blik naar de zijkanten en de compatibiliteit van oogbewegingen. Bij afwezigheid van contact worden reflexmatige oogbewegingen onderzocht: reflexmatige opwaartse blik, de aanwezigheid van oculocefale en vestibulocefale reflexen. Bij supratentoriële processen kan een afwijking van de oogbollen naar de laesie (schade aan de adversieve velden) worden waargenomen. Unilaterale ptosis en divergent scheelzien duiden op schade aan de nervus oculomotorius, wat, in combinatie met progressieve bewustzijnsdepressie, typisch is voor de ontwikkeling van een tentoriële hernia. Voor organische schade ter hoogte van de middenhersenen zijn de volgende symptomen typisch: verticale spatiëring van de oogbollen (symptoom van Magendie), neerwaartse abductie van de oogbollen (symptoom van Parinaud), convergerend of divergent scheelzien, diagonale of roterende mono- of binoculaire spontane nystagmus. Bij schade ter hoogte van de hersenstam kunnen zwevende en spasmodische gelijktijdige en multidirectionele bewegingen van de oogbollen, spontane binoculaire of monoculaire horizontale of verticale nystagmus worden waargenomen. Bij een normale oculocefale reflex veroorzaakt een snelle passieve draai van het hoofd een afwijking van de ogen in de tegenovergestelde richting met een snelle terugkeer naar de oorspronkelijke staat. Bij pathologie kan deze reactie onvolledig of afwezig zijn. De oculovestibulaire reactie bestaat uit het optreden van nystagmus richting de irriterende stof bij het irrigeren van de uitwendige gehoorgang met ijswater. Deze verandert op dezelfde manier als de oculocefale reflex. Oculocefale en oculovestibulaire reacties zijn zeer informatief voor het voorspellen van de uitkomst van de ziekte. Hun afwezigheid is prognostisch ongunstig en wijst meestal op de onomkeerbare aard van coma. Er dient rekening mee te worden gehouden dat de oculocefale reflex niet wordt onderzocht bij letsel aan de cervicale wervelkolom of bij verdenking daarop.

Pupilstatus en hun reactie op licht. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan bilaterale pupilvernauwing (kan wijzen op schade aan het pretectale gebied en de pons, typisch voor uremie, alcoholintoxicatie, gebruik van verdovende middelen). Het optreden van anisocorie kan een van de eerste manifestaties zijn van tentoriële hernia. Bilaterale pupilverwijding wijst op schade ter hoogte van de middenhersenen. Het is ook typisch voor het gebruik van anticholinergica (bijv. atropine). Het is uiterst belangrijk om de reactie van de pupillen op licht te onderzoeken. Bilaterale afwezigheid van pupilreacties in combinatie met pupilverwijding (gefixeerde mydriasis) is een uiterst ongunstig prognostisch teken.

Bij het onderzoeken van de hoornvliesreflexen moet men zich richten op de beste reactie, aangezien de eenzijdige afwezigheid ervan te wijten kan zijn aan een verstoring van de gevoeligheid van het hoornvlies in het kader van geleidingsgevoeligheidsstoornissen, en niet aan een beschadiging van de romp.

Instrumenteel en laboratoriumonderzoek

Met de huidige beschikbaarheid van neuroimagingmethoden is CT of MRI verplicht bij het onderzoeken van een patiënt met een verminderd bewustzijn, en wel zo snel mogelijk. Bovendien maken studies het mogelijk om snel de aanwezigheid van structurele veranderingen in de hersenen te bevestigen of uit te sluiten, wat erg belangrijk is, vooral bij de differentiële diagnose van bewustzijnsstoornissen met onbekende oorzaak. Bij aanwezigheid van structurele veranderingen in de hersenen helpen CT- en MRI-resultaten bij het bepalen van de tactiek van de patiëntbehandeling (conservatief of chirurgisch). Bij afwezigheid van CT en MRI is het noodzakelijk om craniografie en spondylografie van de cervicale wervelkolom uit te voeren om schade aan de botten van de schedel en nek uit te sluiten, evenals EchoES. Als een patiënt vroegtijdig wordt opgenomen met een verdenking op een ischemische beroerte en er geen speciale onderzoeksmethoden beschikbaar zijn (CT-perfusie, diffusiemethoden bij MRI), zijn herhaalde onderzoeken noodzakelijk vanwege de timing van de vorming van de ischemische focus.

Voordat de behandeling wordt gestart, is het dringend noodzakelijk om laboratoriumtests uit te voeren om ten minste de volgende parameters te bepalen: bloedglucose, elektrolyten, ureum, bloedosmolaliteit, hemoglobinegehalte en bloedgassamenstelling. Ten tweede worden, afhankelijk van de resultaten van CT en/of MRI, tests uitgevoerd om de aanwezigheid van kalmerende middelen en toxische stoffen in het bloed en de urine te bepalen, leverfunctietests, schildklier, bijnieren, bloedstollingssysteem, bloedkweken bij vermoeden van septische aandoening, enz. Bij vermoeden van neuro-infectie is het noodzakelijk om een lumbaalpunctie uit te voeren (na uitsluiting van congestieve oogzenuwschijven tijdens oftalmoscopie ) met een onderzoek van de samenstelling van het hersenvocht, glucosegehalte, bacterioscopisch en bacteriologisch onderzoek.

Een belangrijk onderzoek naar een bewusteloze patiënt is het EEG. Het helpt bij het differentiëren tussen organische, metabole en psychogene coma, en maakt het ook mogelijk de mate van depressie en desintegratie van de hersenfunctie te karakteriseren. Het EEG is van uitzonderlijk belang bij het vaststellen van hersendood.Het bestuderen van opgewekte potentialen voor verschillende soorten stimulatie biedt enige hulp bij het bepalen van de functionele toestand van de hersenen.

Soorten bewustzijnstoestanden

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende soorten bewustzijnstoestanden:

1. helder bewustzijn;
2. onduidelijk bewustzijn, waarbij de patiënt, hoewel intelligent, vragen met vertraging beantwoordt en niet voldoende georiënteerd is in de omgeving;
3. stupor - gevoelloosheid; wanneer iemand uit deze toestand komt, beantwoordt hij vragen niet op een voldoende intelligente manier;
4. stupor - sufheid; de patiënt reageert op de omgeving, maar de reactie is episodisch, verre van adequaat, en de patiënt kan niet op een samenhangende manier uitleggen wat er met hem is gebeurd of gebeurt;
5. bewusteloze toestand - coma (bewustzijnsdepressie, vaak met spierontspanning).

Verminderd bewustzijn kan het gevolg zijn van verschillende pathologische processen in het centrale zenuwstelsel, waaronder processen die verband houden met cerebrale circulatiestoornissen. Deze komen het vaakst voor bij ouderen met dynamische circulatiestoornissen als gevolg van vasculaire spasmen, maar kunnen ook gepaard gaan met aanhoudende anatomische stoornissen in de vorm van bloedingen of cerebrale ischemie. In sommige gevallen kan het bewustzijn behouden blijven, maar kunnen er spraakstoornissen optreden. Een slaperige toestand kan zich ontwikkelen met infectieuze hersenletsels, waaronder meningitis.

Verminderd bewustzijn, inclusief comateuze toestanden, komt vaker voor bij significante verschuivingen in het homeostasesysteem, wat leidt tot ernstige schade aan inwendige organen. Meestal is er in alle gevallen van dergelijke endogene vergiftiging sprake van ademhalingsstoornissen (Cheyne-Stokes-ademhaling, Kussmaul-ademhaling, enz.). De meest voorkomende zijn uremisch, lever-, diabetisch (en varianten daarvan) en hypoglycemisch coma.

Uremisch coma als gevolg van terminaal nierfalen en in verband met de retentie van voornamelijk stikstofhoudende afvalstoffen in het lichaam, ontwikkelt zich geleidelijk tegen de achtergrond van andere tekenen van meestal gevorderde nierschade (anemie, hyperkaliëmie, acidose); minder vaak treedt het op bij acuut nierfalen.

Levercoma bij ernstige leverschade kan zich vrij snel ontwikkelen. Het wordt meestal voorafgegaan door mentale veranderingen die kunnen worden beschouwd als toevallige verschijnselen die de karaktereigenschappen van de patiënt weerspiegelen (nervositeit, slaapinversie).

Diabetisch (acidotisch) coma kan zich vrij snel ontwikkelen bij een bevredigende gezondheidstoestand, hoewel er vaak sprake is van een uitgesproken dorst met het lozen van grote hoeveelheden urine, wat de patiënten zelf niet aan de dokter vertellen, en wat gepaard gaat met een droge huid.

Hypoglykemisch coma kan optreden bij diabetes mellitus als gevolg van insulinebehandeling. Hoewel diabetici het hongergevoel – de voorloper van deze aandoening – goed kennen, kan coma zich ook plotseling ontwikkelen (op straat, in het openbaar vervoer). In dat geval is het belangrijk om het "Handboek voor Diabetici" van de patiënt te raadplegen, waarin de toegediende insulinedosis staat vermeld. Een van de duidelijke tekenen van dit coma, dat het onderscheidt van het diabetische coma, is de sterke vochtigheid van de huid.

Alcoholcoma is niet zo zeldzaam. In dit geval is het mogelijk om de geur van alcohol uit de mond te ruiken.

Aanvallen van kortdurend bewustzijnsverlies komen vrij vaak voor. Na het verlaten van deze toestand keert de normale of goede gezondheid vrij snel terug. De meeste van deze aanvallen gaan gepaard met een tijdelijke afname van de bloeddoorstroming in de hersenen of, minder vaak, met epilepsie.

Een afname van de hersencirculatie kan ontstaan wanneer verschillende mechanismen worden geactiveerd.

Simpele (vasovagale) flauwvallen is gebaseerd op reflexreacties die de hartslag vertragen en tegelijkertijd de bloedvaten verwijden, met name in de skeletspieren. Dit kan leiden tot een plotselinge bloeddrukdaling. Blijkbaar is de toestand van de linkerventrikelreceptoren van belang, die geactiveerd zouden moeten worden met een significante afname van de systolische output. Een verhoogde sympathische tonus (die de ventriculaire contractie verhoogt) in combinatie met een verlaagde ventriculaire vullingsdruk (als gevolg van bloeding of uitdroging) leidt vaak tot bewustzijnsverlies. Pijn, angst, opwinding en een grote menigte in een benauwde kamer zijn vaak factoren die flauwvallen uitlokken. Bewustzijnsverlies treedt meestal op in staande positie, zelden zittend en vooral liggend. Flauwvallen treedt niet op tijdens inspanning, maar kan wel optreden na een zware lichamelijke inspanning. Voordat iemand flauwvalt, voelt hij of zij zich vaak zwak, misselijk, zwetend, warm of heeft hij of zij koude rillingen. De patiënt lijkt naar de grond te zakken en ziet bleek. Het bewustzijn is meestal niet langer dan een minuut verloren.

Orthostatische syncope treedt vaak op bij het opstaan vanuit een liggende positie als gevolg van een vasomotorische reflexstoornis, vaak tijdens het gebruik van verschillende medicijnen, bijvoorbeeld tijdens de actieve behandeling van arteriële hypertensie. Orthostatische hypotensie treedt op bij oudere patiënten, met name bij vaatschade aan het autonome zenuwstelsel, wat vooral vaak voorkomt bij langdurige bedrust.

Flauwvallen bij hoofdbewegingen (draaien) kan worden veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van de carotis-sinusreceptoren of door een verminderde vertebrobasilaire bloeddoorstroming, wat wordt bevestigd door het optreden van bradycardie met kortdurende druk op de carotis-sinus; vertebrobasilaire insufficiëntie gaat vaak gepaard met duizeligheid of diplopie (dubbelzien).

Flauwvallen tijdens een hoestbui wordt soms waargenomen bij chronische bronchitis bij zwaarlijvige, plethorisch patiënten die alcohol misbruiken en roken. Dit wordt soms ook bevorderd door hyperventilatie, wat perifere vaatverwijding en cerebrale vasoconstrictie veroorzaakt.

De Valsalva-manoeuvre (persen met gesloten stemspleet), soms gebruikt als functionele test in de cardiologie en pulmonologie, kan het hartminuutvolume zo sterk verminderen dat het tot syncope leidt. Syncope tijdens lichamelijke inspanning kan optreden bij patiënten met ernstige hartaandoeningen met een geobstrueerde (verstopte) uitstroom van bloed uit de linker hartkamer ( aortaklepstenose ).

Syncopeaanvallen komen voor bij verschillende hartritmestoornissen en leiden tot een afname van het hartminuutvolume en een verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen, vooral bij oudere patiënten. De aard van dergelijke aanvallen wordt opgehelderd door middel van langdurige elektrocardiografische observatie ( Holter-monitoring ).

Epileptische aanvallen zijn een andere belangrijke oorzaak van kortdurend bewustzijnsverlies als gevolg van verstoringen in elektrische processen in de hersenneuronen. Deze verstoringen komen voor in een beperkt deel van de hersenen of zijn wijdverspreid. Minder vaak treden ze op tijdens koorts of menstruatie als reactie op een lichtflits of een hard geluid. Een grand mal aanval wordt gekenmerkt door een plotseling begin en de ontwikkeling van stuiptrekkingen. De ogen blijven open en naar één kant gekanteld, de benen zijn recht en het gezicht zit vol bloed. Een plotselinge val kan hoofdletsel veroorzaken. Onvrijwillig urineren en op de tong bijten komen vaak voor.

Bij een lichte aanval (petit mal) is het bewustzijnsverlies van zeer korte duur; de patiënt lijkt enkele seconden afwezig te zijn. Dergelijke aanvallen kunnen dagelijks voorkomen. Bij epilepsie verdwijnt het bewustzijn soms niet volledig, hoewel visuele hallucinaties mogelijk zijn, gevolgd door volledig bewustzijnsverlies. De meeste patiënten herinneren zich niet wat er tijdens de aanval met hen is gebeurd.

Soms kunnen dergelijke aanvallen bij mensen met epilepsie in de familie, die al in de kindertijd zijn begonnen, zich jarenlang herhalen, wat wijst op de afwezigheid van een focus van organische schade in de hersenen. Aanvallen die op volwassen leeftijd zijn begonnen, kunnen verband houden met de groei van een hersentumor. Het optreden van hoofdpijn en andere focale hersensymptomen bevestigt deze aannames.

Epileptische aanvallen die 's ochtends optreden op een lege maag of na langdurig vasten, wijzen op een tumor die insuline afscheidt (episodes zijn afhankelijk van hypoglykemie). Epileptoïde aanvallen kunnen worden uitgelokt door bepaalde medicijnen, vooral tijdens de periode van snelle stopzetting (sommige kalmeringsmiddelen en hypnotica).

Epileptische aanvallen lijken soms op narcolepsie en catalepsie. Narcolepsie wordt gekenmerkt door aanvallen waarbij de patiënt een onweerstaanbare behoefte voelt om te slapen. Catalepsie wordt gekenmerkt door een aanval van ernstige zwakte, waaraan de patiënt kan bezwijken zonder het bewustzijn te verliezen.

Hysterische aanvallen gaan soms gepaard met bewustzijnsvertroebeling en manifestaties zoals urine-incontinentie en tongbijten. Er is echter geen sprake van een zijwaartse oogafwijking, een verhoogde bloedtoevoer en cyanose van het gezicht (zoals bij epilepsie). Hysterische aanvallen komen vaker voor in aanwezigheid van anderen. De bewegingen van de ledematen zijn meestal gecoördineerd en vaak agressief gericht tegen de omgeving.

Aanvallen met bewustzijnsverlies kunnen dus verschillende oorzaken hebben en door verschillende factoren worden veroorzaakt. De aard ervan kan worden herkend door de symptomen die ermee gepaard gaan te identificeren en analyseren.