Beoordeling van de bewustzijnsstaat

Bij het onderzoeken van een patiënt met bewustzijnsstoornissen, is het in de eerste plaats noodzakelijk de adequaatheid van de toestand van vitale functies (ademhalings- en cardiovasculair) te beoordelen en dringende passende maatregelen te nemen wanneer tekenen van hun overtreding optreden. Let op de diepte, frequentie, het ritme van de ademhaling, de frequentie en het ritme van de hartslag, de intensiteit van de pols, de hoeveelheid bloeddruk.

Het onderzoek van een patiënt met een overtreding van het bewustzijn wordt uitgevoerd volgens algemene principes, maar vanwege beperkt contact met de patiënt of gebrek aan contact heeft het onderzoek een aantal kenmerken.

Geschiedenis

Bij het verzamelen van de geschiedenis van familieleden of getuigen van de ziekte is om erachter te komen of de patiënt eventuele eerdere ziekten en klachten (recente hoofdletsel, hoofdpijn, duizeligheid, chronische lichamelijke of geestelijke ziekten in de geschiedenis). Het is noodzakelijk om uit te zoeken of het slachtoffer medicijnen heeft gebruikt. Het is noodzakelijk om vast te stellen welke symptomen onmiddellijk voorafgingen aan de verandering van bewustzijn, wat is de snelheid van de ontwikkeling van de ziekte. Plotselinge snelle ontwikkeling van het coma zonder eerdere factoren bij jonge mensen is waarschijnlijker in het voordeel van drugsintoxicatie of  subarachnoïdale bloeding. Bij ouderen is deze ontwikkeling typerend voor een hemorragie of een hersenstaminfarct.

[1], [2]

Inspectie

In het algemeen, een bezichtiging aandacht besteden aan tekenen van hoofdletsel, romp en ledematen, tong beet algemene ziektekenmerken (kleuring, en turgor van de huid temperatuur, voedingsstatus, huiduitslag op de huid en slijmvliezen, zwelling, etc.), adem mond, sporen van injecties.

Bij het uitvoeren van een neurologisch onderzoek moet speciale aandacht worden besteed aan de volgende groepen symptomen.

De positie van de patiënt. Opgemerkt werpen het hoofd, hetgeen een uitgesproken meningeale syndroom ( meningitis, subarachnoïdale bloeding), asymmetrie van de ledematen van het lichaam Aspositie ( hemiparese ), de positie van de handen en voeten in een toestand van flexie en / of extensie (pellen, decerebration). Let op de aanwezigheid van aanvallen (een manifestatie van een epileptische syndroom, intoxicatie met eclampsie, uremie) gormetonii (bewijs van bilaterale laesies van de mediale structuren van het diencephalon, typisch intraventriculaire bloeding), fibrillaire trekkingen in verschillende spiergroepen (elektrolytverstoringen), hyperkinesie, onwillekeurige automatische bewegingen (per type rekening van munten, wandelen, etc.). Chaotische motor excitatie (hypoxie), de bewegingen van afschudden type verwijdering, afstoting denkbeeldige voorwerpen (hallucinaties), en anderen.

Spraakcontact en zijn functies. De spraak van de patiënt kan variëren van uitgebreid, begrijpelijk tot volledige afwezigheid. Als je met een patiënt kunt praten, evalueer dan zijn oriëntatie op plaats, tijd, persoonlijke situatie, tempo, verbondenheid en verstaanbaarheid van spraak. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de inhoud van spraak ( delirium, hallucinaties). Er zij op gewezen dat spraakstoornissen lokaal symptoom van laesies van de dominante hemisfeer spraakcentra (kan afasie ), het cerebellum (Scanning spraak) kernen IX, X en XII paren craniale zenuwen in de hersenstam (een schending van fonatie, dysartrie ). In deze gevallen kunnen ze niet worden gebruikt om de bewustzijnsstaat te karakteriseren.

Implementatie van instructies en evaluatie van motorische reacties. In aanwezigheid van een spraakcontact wordt de uitvoering van de motorinstructies geëvalueerd: correctheid, snelheid van opname in de taak, snelheid van uitvoering, uitputting.

Als de patiënt de instructies niet opvolgt, moet de motorische reactie op pijnirritatie worden beoordeeld. De beste reactie is de reactie, waarbij het de pijn lokaliseert en gecoördineerde bewegingen uitvoert om de stimulus te elimineren. De reactie van onthouding is minder gedifferentieerd. Een pathologische reactie moet worden erkend als een versterkende extensie in de arm of het been, vaak van mondiale aard met betrokkenheid van beide partijen. De afwezigheid van een motorische reactie op pijn is prognostisch ongunstig.

De staat van de reflectiesfeer. Beoordeel de toestand van fysiologische reflexen (toename, depressie, afwezigheid), hun dissociatie langs de as van het lichaam. Markeer de aanwezigheid van pathologische, grijpende en verdedigende reflexen, reflexen van het orale automatisme. Beoordeling van de reflectiesfeer geeft belangrijke informatie over de lokalisatie, het niveau van hersenschade, de mate van onderdrukking van zijn functies.

Het openen van de ogen voor geluid of pijn is een van de belangrijkste tekenen van differentiële diagnose van de staat van wakker zijn. Als de openingsreactie van de ogen afwezig is, wordt de aandoening als comateus beschouwd. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat in sommige gevallen het openen van de ogen te wijten is aan speciale oorzaken, bijvoorbeeld bilateraal uitgesproken oedeem van de oogleden, lokale schade aan de kernen van de oculomotorische zenuwen in de hersenstam. Soms ligt de onbewuste patiënt met open ogen (wakker coma), wat te wijten kan zijn aan de toestand van de toon van de corresponderende spieren. Voor deze patiënten is het ontbreken van een knipperende reflex en onvrijwillig flitsen typerend. In dergelijke situaties is het noodzakelijk om te vertrouwen op andere kardinale symptomen die comateuze aandoeningen onderscheiden, voornamelijk voor verbaal contact.

De positie en beweging van de ogen zijn zeer belangrijk voor het bepalen van hersenbeschadiging en differentiatie en organische metabolische laesie. In de aanwezigheid van spraak contact evalueren vrijwillige oogbewegingen aandacht naar boven te kijken, het volume van de hand gezicht, toen vriendelijk oogbeweging. Bij gebrek aan een contact reflex onderzocht oogbewegingen: t vizier, en de aanwezigheid okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflexen. Wanneer supratentoriële processen kunnen worden waargenomen afwijking oogappels richting van de haard (verslaan adversivnyh velden). Unilaterale ptosis en exotropia geven laesies van de nervus oculomotorius, die in combinatie met geleidelijk verdwijnen bewustzijn typisch tentorial hernia. Voor organische lesies ter hoogte van de middenhersenen typische raznostoyanie oogbollen verticaal (Magendie symptoom), abductie van de oogbollen beneden (symptoom Parinaud), convergent of divergent scheel, diagonaal of mono- of binoculaire draaiende spontane nystagmus. Met de nederlaag in de kofferbak niveau kan worden waargenomen drijvende en discontinue vriendelijk en multi-directionele beweging van de oogbollen, spontane verrekijker of eenogige horizontale of verticale nystagmus. In normale okulotsefalicheskom passieve reflex snelle draai van het hoofd veroorzaakt een deviatie van de ogen naar de andere kant met een snelle terugkeer naar de oorspronkelijke toestand. Met pathologie kan deze reactie onvolledig of afwezig zijn. Okulovestibulyarnaya reactie is het verschijnen van nystagmus naar de stimulus een irrigatie externe gehoorgang met ijswater. Het verandert op dezelfde manier als de oculocefale reflex. Okulotsefalicheskie en okulovestibulyarnye reactiemengsel vysokoinformativnogo voor het voorspellen van overleving hebben. Hun afwezigheid is prognostisch ongunstig en duidt meestal op de onomkeerbaarheid van coma. Men mag niet vergeten dat okulotsefalichesky reflex niet ruggenmergletsels wordt getest, of vermoed het.

De staat van de leerlingen en hun reactie op licht. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de bilaterale vernauwing van de pupillen (kan wijzen op een laesie van de regio en brug van de prefectuur, typisch voor uremie, alcoholintoxicatie, gebruik van verdovende middelen). Het uiterlijk van anisocoria kan een van de eerste manifestaties van de tentorial wedge zijn. Bilaterale dilatatie van de pupillen duidt op schade op het niveau van de middenhersenen. Het is ook typerend voor het gebruik van anticholinergica (bijv. Atropine). Het is uiterst belangrijk om de reactie van de leerlingen op licht te onderzoeken . Bilaterale afwezigheid van pupilreacties in combinatie met de dilatatie van de pupillen (gefixeerde mydriasis) is een uiterst ongunstig prognostisch teken.

Bij het onderzoeken van corneale reflexen moet men zich laten leiden door een betere reactie, omdat een eenzijdig gebrek daaraan kan worden veroorzaakt door een schending van de gevoeligheid van het hoornvlies in het kader van geleidende gevoeligheidsstoornissen, en niet door schade aan de romp.

Instrumentele en laboratoriumstudies

Met de moderne beschikbaarheid van methoden voor neuroimaging is CT of MRI verplicht bij het onderzoek van een patiënt met een schending van het bewustzijn en zo snel mogelijk. Ook kunnen studies snel de aanwezigheid van structurele veranderingen in de hersenen bevestigen of uitsluiten, wat erg belangrijk is, vooral bij de differentiële diagnose van bewustzijnsstoornissen van onbekende etiologie. In aanwezigheid van structurele veranderingen in de hersenen, kunnen de resultaten van CT en MRI de tactieken van het patiëntmanagement bepalen (conservatief of chirurgisch). Bij afwezigheid van CT en MRI moet craniography spondylography en cervicale wervelkolom uit te voeren, om schade aan de botten van de schedel en nek, alsmede EhoES voorkomen. Bij vroege aankomst patiënten verdacht van ischemische beroerte en het ontbreken van specifieke onderzoekmethoden (CT-perfusie en diffusietechnieken met MRI) vereist herhaalde metingen, vervaldata ischemische laesieformatie.

Dringend voorafgaande uitgevoerd ter behandeling laboratoriumproeven met de bepaling van ten minste de volgende parameters: het gehalte aan bloedglucose, elektrolyten, ureum, osmolariteit van het bloedgehalte van hemoglobine, bloedgassen. Ten tweede, afhankelijk van de resultaten van CT en / of MRI studies uitgevoerd op de aanwezigheid van sedatieve en giftige stoffen in het bloed en urine, leverfunctietests, schildklier, bijnier, bloedstolling, bloedkweken voor veronderstelde septische conditie en anderen. Verdenking neuroinfection de noodzaak uitvoeren van een lumbale punctie (na verwijdering van stagnerende optische schijf met oftalmoscopie ) aan de samenstelling van het CB bestuderen, de bepaling van glucose, microscopie en bacteriologische skim studie.

Een belangrijke studie van de patiënt in de onbewuste toestand is EEG. Het helpt om het organische, metabolische en psychogene coma te onderscheiden, en maakt het ook mogelijk de mate van onderdrukking en desintegratie van hersenwerk te karakteriseren. EEG is van uitzonderlijk belang bij het detecteren van hersendood. Sommige hulp bij het bepalen van de functionele toestand van de hersenen wordt geleverd door de studie van evoked potentials op verschillende soorten stimulatie.

Soorten toestanden van bewustzijn

 Onderscheid de volgende soorten bewustzijnstoestanden:

1. helder bewustzijn;
2. een onduidelijk bewustzijn waarin de patiënt, hoewel redelijk, maar met een vertraging bij het beantwoorden van vragen, onvoldoende is georiënteerd in de omgeving;
3. stupor - stupor; wanneer u deze status verlaat, beantwoorden de vragen niet redelijk;
4. sopor - stupor; de patiënt reageert op de omringende patiënt, maar de reactie is episodisch, verre van adequaat, het is coherent om uit te leggen wat er is gebeurd of wat hem overkomt, de patiënt kan dat niet;
5. bewusteloosheid - coma (depressie van het bewustzijn, vaak met spierontspanning).

Verwarring kan afhangen van een verscheidenheid aan pathologische processen in het centrale zenuwstelsel, waaronder die geassocieerd met de ziekte van cerebrale circulatie, die gewoonlijk voorkomt bij ouderen met een dynamische verstoring van de bloedcirculatie als gevolg van vasculaire spasmen, maar kan worden geassocieerd met persisterende anatomische afwijkingen in de vorm van bloeding of ischemie de hersenen. In dit geval kan in sommige gevallen het bewustzijn aanhouden, maar spraakstoornissen kunnen worden uitgedrukt. Een aangeboren aandoening kan zich ontwikkelen met infectieuze hersenschade, waaronder meningitis.

Verstoringen van het bewustzijn, waaronder coma, komen vaker voor met significante veranderingen in het homeostase-systeem, wat leidt tot ernstige schade aan de inwendige organen. Gewoonlijk zijn er, in alle gevallen van dergelijke endogene vergiftiging, enkele of andere luchtwegaandoeningen (Cheyne-Stokes-ademhaling, Kussmaul, etc.). De meest voorkomende zijn uremische, hepatische, diabetische (en zijn variëteiten), hypoglycemische coma.

Uremisch coma als gevolg van een terminale nierinsufficiëntie, en in verband met de vertraging in het lichaam in de eerste plaats stikstofhoudende afvalstoffen traag verloopt vergeleken met andere tekens meestal ver gegaan nierbeschadiging (anemie, hyperkaliëmie, acidose), zelden het voorkomt in acuut nierfalen.

Levercoma met ernstige leverschade kan zich vrij snel ontwikkelen. Het wordt meestal voorafgegaan door veranderingen in de psyche die kunnen worden beschouwd als willekeurige verschijnselen die de karakteristieke kenmerken van de patiënt weerspiegelen (nervositeit, slaapinversie).

Diabetische (acidose) coma kan heel snel ontwikkelen tegen de achtergrond van een bevredigende toestand van de gezondheid, maar vaak is er een uitgesproken dorst met het vrijkomen van grote hoeveelheden urine, als de patiënten zelf hebben geen idee naar de dokter, vergezeld van een droge huid te vertellen.

Hypoglycemisch coma kan optreden bij diabetes mellitus als gevolg van insulinebehandeling. Hoewel mensen met diabetes zich goed bewust zijn van het hongergevoel - de voorganger van deze aandoening, maar een coma kan ontstaan en plotseling (op straat, in een voertuig). Dan is het belangrijk om te proberen het "Diabetesboek" van de patiënt te vinden, dat de toegediende dosis insuline aangeeft. Een van de heldere tekenen van deze coma, die het onderscheidt van de diabeticus, is de uitgesproken vochtigheid van de huid.

Het is niet zo zeldzaam dat er een alcoholische coma is. Bij haar kun je de geur van alcohol uit haar mond detecteren.

Heel vaak zijn er aanvallen van kortdurend bewustzijnsverlies. Na het verlaten van deze toestand keert een bevredigende of goede gezondheid snel genoeg terug. De meeste van deze aanvallen zijn geassocieerd met een tijdelijke afname van de cerebrale bloedstroom of, in zeldzame gevallen, epilepsie.

Vermindering van de cerebrale circulatie kan zich ontwikkelen met de opname van verschillende mechanismen.

In het hart van een eenvoudige (vasovagale) syncope liggen reflexreacties, die leiden tot een vertraging van het hart en, tegelijkertijd, tot vasodilatatie, vooral in skeletspieren. Als gevolg hiervan is een plotselinge daling van de bloeddruk mogelijk. Blijkbaar is de toestand van de linker ventrikelreceptoren belangrijk, die moet worden geactiveerd met een significante afname van de systolische ejectie. Een toename van de sympathische tonus (die de ventriculaire samentrekking verhoogt) in combinatie met een verminderde ventriculaire vuldruk (als gevolg van bloeding of uitdroging) leidt vooral vaak tot bewustzijnsverlies. Pijn, angst, opwinding, de opeenhoping van mensen in een benauwde kamer, lokken vaak flauwvallen uit. Verlies van bewustzijn gebeurt meestal in een staande positie, zelden zittend en vooral liggend. Syncope treedt niet op tijdens het sporten, maar kan gebeuren na veel fysieke stress. Vóór flauwvallen ervaren velen vaak zwakte, misselijkheid, zweten, een gevoel van warmte of koude rillingen. De patiënt lijkt op de grond te gaan liggen, ziet er bleek uit. Bewustzijn is meestal meer dan een minuut afwezig.

Orthostatische syncope treedt vaak op bij het gaan van een vooroverliggende positie naar een staande positie als gevolg van een aandoening van vasomotorische reflexen, vaak met de toediening van verschillende medicijnen, bijvoorbeeld bij de actieve behandeling van hypertensie. Orthostatische hypotensie komt voor bij oudere patiënten, vooral in de vasculaire laesie van het autonome zenuwstelsel, wat vooral voorkomt bij langdurige therapietrouw met bedrust.

Syncope bij verkeer (draaien) van de kop, is het gevolg van de verhoogde gevoeligheid van de carotis receptoren of overtredingen vertebrobasilaire bloedstroming, zoals bewezen door het verschijnen van bradycardie in kortetermijndruk de carotis sinus; vertebrobasilaire insufficiëntie gaat vaak gepaard met duizeligheid of diplopie (dubbelzien).

Flauwvallen met hoestbuien wordt soms waargenomen bij chronische bronchitis bij volbloedige patiënten met obesitas die alcohol en roken misbruiken. Dit komt ook door hyperventilatie, die perifere vasodilatatie en cerebrale vasoconstrictie veroorzaakt.

De ontvangst van de Valsalva (persen met een gesloten glottis), soms gebruikt als een functionele test in cardiologie en pulmonologie, kan het hartminuutvolume verlagen, wat tot flauwvallen leidt. Flauwvallen tijdens lichamelijke inspanning kan voorkomen bij patiënten met ernstige hartaandoeningen met een moeilijke (belemmerde) uitwerping van bloed uit de linker hartkamer ( aortastenose ).

Syncope-aanvallen treden op bij verschillende hartritmestoornissen, wat leidt tot een afname van de hartproductie en verminderde bloedtoevoer naar de hersenen, vooral bij oudere patiënten. De aard van dergelijke aanvallen wordt verfijnd door langdurige elektrocardiografische observatie ( Holter-monitoring ).

Epileptische aanvallen zijn een andere belangrijke oorzaak van bewustzijnsverlies op korte termijn als gevolg van stoornissen van elektrische processen in de hersenneuronen. Deze aandoeningen komen voor in een beperkt deel van de hersenen of komen vaak voor. Minder vaak komen ze voor tijdens een periode van koorts of menstruatie als reactie op een lichtflits of een scherp geluid. Met een grote aanval (grand mal) gekenmerkt door een plotseling begin, de ontwikkeling van aanvallen. Tegelijkertijd blijven de ogen open en schuin in één richting, worden de benen gestrekt, het gezicht is volbloed. Een plotselinge val kan hoofdschade veroorzaken. Vaak is er een onvrijwillig urineren en een bijten van de tong.

Met een kleine pasvorm (petit mal) is bewustzijnsverlies van zeer korte duur, de patiënt ziet eruit alsof deze een paar seconden afwezig is, dergelijke aanvallen kunnen dagelijks worden herhaald. Soms, met epilepsie, verdwijnt het bewustzijn niet volledig, hoewel visuele hallucinaties mogelijk zijn, vergezeld van een daaropvolgend volledig bewustzijnsverlies. De meeste patiënten herinneren zich niet meer wat er met hen is gebeurd tijdens de aanval.

Soms kunnen dergelijke aanvallen bij personen met epilepsie in de familie, beginnend als een kind, vele jaren worden herhaald, wat wijst op de afwezigheid van een organische laesie in de hersenen. Aanvallen die begonnen op volwassen leeftijd kunnen worden geassocieerd met de groei van de hersentumor. Het verschijnen van hoofdpijn, een andere focale cerebrale symptomatologie bevestigt deze aannames.

Aanvallen die zich 's morgens voordoen op een lege maag of na langdurig vasten, laten een tumor die insuline afscheidt vermoeden (episoden zijn afhankelijk van hypoglykemie). Aanvallen van epileptische aanvallen kunnen worden veroorzaakt door bepaalde medicijnen, vooral tijdens hun snelle annulering (sommige sedativa en hypnotica).

Epileptische aanvallen imiteren soms narcolepsie en katalepsie. Narcolepsie wordt gekenmerkt door aanvallen, wanneer de patiënt een overweldigend verlangen voelt om te slapen. Catalepsie wordt gekenmerkt door een vorm van ernstige zwakte, van waaruit de patiënt kan vallen, zonder het bewustzijn te verliezen.

Aanvallen van hysterie gaan soms gepaard met een black-out van bewustzijn en dergelijke manifestaties als urine-incontinentie en bijten van de tong. Er is echter geen afwijking van het oog in één richting en verhoogde bloedvulling en cyanose van het gezicht (zoals bij epilepsie). Aanvallen van hysterie komen vaker voor in aanwezigheid van andere mensen. De bewegingen van de ledematen worden meestal gecoördineerd en vaak agressief gericht tegen de omringende mensen.

Aldus kunnen aanvallen met verlies van bewustzijn worden geassocieerd met verschillende oorzaken, worden geprovoceerd door verschillende factoren en hun aard wordt herkend als een resultaat van de identificatie en analyse van de bijbehorende symptomen.